Caso clínico Nº MQ-000484

Caso clínico Nº MQ-000484
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Publicado por Inmaculada Concepción FRAILE MAGALLON el 19/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000484

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
DISNEA AGUDA
ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 83 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Acude a urgencias por dolor centrotoracico, sin irradiación ni cortejo vegetativo de 8 horas de evolucion, y disnea de reposo. En ECG se objetiva descenso de ST en II, III, avF. Y en la analitica se objetiva elevacion de marcadores cardiacos: CPK, CPK-MB y troponina. Por lo que ingresa en nuestra unidad de reanimacion y cuidados especiales (URCE) con el diagnostico de IAM. Antecedentes: -No alergias conocidas -Diabetes mellitus tipo 2 -HTA -Ex-fumadora desde hace 1 año

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Dolor toracico de 8 horas evolucion.
Diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2, con mal control glucemico por mala adherencia al regimen terapeutico.
Antecedentes de HTA.
No alergias conocidas. Ex-fumadora desde hace 1 año
2. Nutricional / Metabólico: Hiperglucemia al ingreso. Reconoce poca adherencia al regimen terapeutico para diabetes mellitus
3. Eliminación: Oliguria en las ultimas horas
4. Actividad / Ejercicio: Presenta taquipnea y disnea de reposo, se intensifica ante minimos esfuerzos. Mantiene saturacion de oxigeno superior a 90%. Se instaura tratamiento con canula nasal 2 litros y se prescribe reposo en cama.
Ingresa con FC= 85 lat/min, T.A.= 105/55. Tendencia a taquicardia, extrasistoles ventriculares aislados, frecuentes.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Refiere dolor centrotoracico, no irradiado, de 8 horas evolucion, en la actualidad intensidad 8/10
Cede tras comenzar con perfusion solinitrina y reposo en cama.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Esta inquieta, refiere estar preocupada por su estado de salud. Debe permanecer hospitalizada bajo estricta vigilancia por alto riesgo de arritmias y shock cardiogenico.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informe verbal de dolor
	00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p inquietud
	000092 - intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno m/p disnea de esfuerzo
	000029 - disminucion gasto cardiaco r/c cambios ionotropicos cardiacos m/p oliguria, disnea de reposo
	000205 - Riesgo de shock r/c IAM, cambios ionotropicos cardiacos
	00126 - Conocimientos deficientes r/c patologia aguda. Complejidad regimen terapeutico y conductas adaptativ m/p manifestaciones desconocimiento patologia aguda. Manifestaciones incumplimiento regimen terapeutico

Resultados NOC

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Papel de la nutrición en el control de la glucemia

2300 - Nivel de glucemia

Concentración sanguínea de glucosa

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Ortopnea Disnea de esfuerzo

000002 - Conservacion de la energia

FC ERE en respuesta a la actividad Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad

000400 - Efectividad de la bomba cardiaca

FC ERE Ausencia arritmia Ausencia edema pulmonar

000802 - Signos vitales

PA sistolica, Pa diastolica FR

000005 - Tolerancia de la actividad

000300 - Cuidados personales: actividades vida diaria

Higiene

001813 - Conocimiento: regimen terapeutico

Descripcion signos y sintomas complicaciones del proceso de la enfermedad

Intervenciones NIC

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos)

4044 - Cuidados cardiacos agudos

4090 - Manejo disrritmia

004260 - Prevencion del shock

002300 - Administracion medicacion

006680 - Monitorizacion signos vitales

000180 - Manejo de energia

005618 - Enseñanza: procedimiento/tratamiento

Discusión del caso clínico

He realizado la valoracion al ingreso con los patrones funcionales de M Gordon
La paciente ingresa con cambios en ECG y enzimas cardiacos compatibles con IAM evolucionado (8 hora inicio dolor), no se puede realizar tratamiento fibrinolitico, se inicia tratamiento conservador y sintomatico. La evolucion es favorable, cediendo los sintomas, con ausencia de complicaciones (no repite el dolor toracico, ausencia arritmias), estabilidad hemodinamica, buena tolerancia a la medicacion prescrita, cambios en ECG habituales en esta patologia, descenso enzimas cardiacos
La valoración de los NOC la he realizado en los tres primeros dias, tras los cuales y en ausencia de complicaciones es dada de alta de nuestra unidad.
La paciente ingresa con dolor centrotoracico, que cede tras comenzar con perfusion de solinitrina y reposo en cama. Manteniendose asintomatica dolor toracico. Se inicia movilizacion (levantar al sillon) al tercer dia (enzimas cardiacos lo permiten)
Ingresa con taquipnea y disnea de reposo, congestion pulmonar, que se va resolviendo tras administracion de diureticos.
La paciente acude a las 8 horas inicio dolor, indica que la paciente no ha identificado los sintomas de este proceso agudo Con el diagnostico de conocimientos deficientes me refiero a la patologia aguda actual, y a los procedimientos/ terapia a instaurar Pero tambien se refiere a la mala adherencia al regimen terapeutico diabetes Pero es la patologia aguda la que tiene nuestra prioridad. Asi, la adherencia al regimen terapeutico diabetes no la abordamos hasta el 2 dia y nuestro valor diana sera 3, ya que daremos unas nociones educativas pero sin pretender que en esta situacion actual llegue al maximo de conocimientos.