Caso clínico Nº MQ-000502


Publicado por LEONOR RUIZ CRUZ el 26/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000502

  • DOLOR AGUDO
  • HERIDAS
  • HIPOTERMIA

Sexo: Mujer Edad: 70 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en la Unidad de Reanimacion para control y seguimiento tras ser intervenida de Artroplastia total de Rodilla derecha. No alergias conocidas. sin factores de riesgo cardiovascular añadidos. Bronquitis asmática ocasional..En ttº con Pazital 1-0-1. Ha sido intervenida con Anestesia raquidea. No presenta movilidad ni sensibilidad en extremidades. La paciente trae vendaje compresivo hasta el muslo en la pierna intervenida, con drenaje de redon conectado a reservorio. Sonda vesical conectada a bolsa de diuresis. Durante su estancia manifiesta sentir frio e incomodidad por la inmovilidad, asi como dolor localizado en la parte posterior de la rodilla, que se agudiza conforme pasa el tiempo.

  • 1. Respiración: Eupneico. Saturacion 100%
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones. Trae via periferica canalizada con Abbocath nº 18, perfundiendo SSfisiologico.
  • 3. Eliminación: La paciente trae sonda vesical nº 14 conectada a bolsa.
  • 4. Movilidad / Postura: Ha sido intervenida con A. raquidea. Sin movilidad desde la cintura. solo mueve ligeramente los dedos de los pies. Debe mantener la postura de decubito supino y no flexionar la rodilla intervenida.
  • 5. Dormir / Descansar: Presenta adecuada perfusion y Tª en ambas extremidades, sin sensibilidad
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Al llegar a la unidad manifiesta sentir frio en torax y brazos, ya que al salir de quirofano se le ha retirado la manta térmica que se coloca durante las IQ.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Trae vendaje compresivo hasta el muslo.Drenaje de redon a la altura de la rodilla, conectado a recuperador de sangre. Sin signos de sangrado externo el la zona de la herida quirurgica..
  • 9. Evitar peligros: Refiere que comienza a sentir dolor en la parte posterior de la rodilla intervenida,( segun EVA 4). La preocupa que el dolor aumente en intensidad.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p Incision quirurgica 1º hora 2º hora
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p conducta expresiva e informe verbal de dolor 1º hora 2º hora
00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad (hipotermia) m/p informe verbal 1º hora 2º hora
00006 - Hipotermia r/c exposición al frío o entornos fríos, medicamentos, traumatismo y/o entre otros factores m/p escalofrios y cianosis de lechos ungueales 1º hora 2º hora
000086 - Riesgo de disfuncion vascular periferica

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

0407 - Perfusión tisular: periférica

Parestesia Hormigueo

0800 - Termorregulación

Signos vitales

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido Frecuencia cardiaca Presion arterial Expresiones faciales de dolor

2100 - Nivel de comodidad

Bienestar fisico Control del sintoma

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones) Aplicar una bolsa de hielo en la zona afectada Aplicar vendaje compresivo, si está indicado

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

6550 - Protección contra las infecciones

Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

4070 - Precauciones circulatorias

Realizar una valoracion global de la circulacion periferica.

2314 - Administracion de medicacion: IV

Documentar la administracion de la medicacion y la respuesta del paciente de acuerdo con las normas de la Institucion

1380 - Aplicacion de calor o frio

Colocacion de manta termica de calor , hasta que remitan los escalofrios

La paciente requiere, durante su estancia en la Unidad( segun protocolo del Hospital durante 2 horas ), control y seguimiento del dolor, recuperacion sensitiva y motora y del drenaje y contenido del recuperador de sangre , ; una vez estabilizada pasará a planta de Hospitalizacion