Caso clínico Nº MQ-000510


Publicado por SARA LANZA MARIN el 21/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000510

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • DISNEA AGUDA
  • ANSIEDAD / ESTRÉS

Sexo: Hombre Edad: 60 años Profesión: Peón de la construcción País: España

Motivo de consulta: Varón de 60 años que acude a Urgencias por un aumento progresivo de su disnea basal hasta hacerse de reposo de 24 horas de evolución, acompañado de tos y expectoración amarillenta. En contexto de cuadro catarral. No fiebre ni sensación distérmica. Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas, exfumador de 80 paquetes/año desde hace 5 años, EPOC severo y dislipemia. Tratamiento previo: SERETIDE 50/500 inhalador (2 inh/12horas) y SPIRIVA 1 cap/día por la mañana. A su llegada a Urgencias se realiza control gasométrico y se administran broncodilatadores, corticoterapia EV, oxigenoterapia (con FiO2 ajustada para mantener una SaO2 entre 90 y 92%) y se asocia empíricamente un antibiótico de amplio espectro. Al no objetivarse mejoría, el facultativo decide VMNI en modo ventilatorio BiPAP hasta mejora gasométrica y remisión del cuadro.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: No alergias medicamentosas conocidas.
    En el último año refiere otro ingreso por reagudización de su enfermedad.
    Acudió al hospital para recibir tratamiento y desea solución de su problema.
    Preocupado por su estado de salud. Dejó de fumar hace 5 años.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Dislipemia. LLeva a cabo una dieta baja en grasas. Ligero sobrepeso.
    Piel intacta. Bien nutrida e hidratada.
    Ha aumentado la ingesta hídrica en estos días para facilitar la expectoración.
    Afebril.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones en la eliminación intestinal o urinaria.
    Presenta sudoración excesiva por la fatiga.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Independiente para las actividades de la vida diaria hasta el inicio del cuadro. En los últimos días actividad limitada por la dificultad respiratoria que ha ido en aumento (refiere necesitar ayuda para realizar las actividades de autocuidado).
    Tos y expectoración cada vez más espesa, con dificultad para movilizarla.
    A su llegada a Urgencias presenta taquipnea, aumento de secreciones bronquiales y gran trabajo respiratorio con uso de la musculatura accesoria.
    TA: 160/85 mm Hg. Fr: 28 resp/min Sat 02: 75 % aire ambiente.
    ECG: ritmo sinusal a 110 lpm.
    GSA: pH 7.30, PO2 50, PCO2 84.
  • 5. Reposo / Sueño: Ortopnea de 1 almohada.
    Habitualmente no tiene problemas para conciliar el sueño. Estas últimas noches refiere no haber descansado bien por la ansiedad y la dificultad respiratoria (sueño no reparador).
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Tiene miedo ante la posibilidad de un fatal desenlace y muestra inquietud por la dificultad respiratoria.
    Ha ido disminuyendo su capacidad física y cuando sufre reagudizaciones de su enfermedad le impide hacer una vida normal lo que repercute en su vida familiar y profesional.
  • 8. Rol / Relaciones: Vive con su mujer y tiene 2 hijos independizados.
    Trabajador de la construcción.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Nervioso y muy inquieto debido a la dificultad respiratoria.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p nerviosismo, agitación y trastornos del sueño 1º mañana 2º noche
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos (máscarilla), inmovilización 1º mañana 2º noche
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c secreciones bronquiales y retención de las secreciones m/p disnea y cambios en la frecuencia respiratoria. 1º mañana 2º noche
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad y fatiga de los músculos respiratorios m/p dificultad respiratoria 1º mañana 2º noche
00093 - Fatiga r/c estado de la enfermedad

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Frecuencia respiratoria Capacidad de eliminar secreciones

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de reposo Dificultad respiratoria

1402 - Control de la ansiedad

Refiere dormir de forma adecuada Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

0005 - Tolerancia a la actividad

Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad

Intervenciones NIC

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar broncodilatadores, si procede Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

3350 - Monitorización respiratoria

Vigilar ritmo, profundidad y esfuerzos de las respiraciones

3540 - Prevención de las úlceras por presión

Colocar apósito protector en puente nasal para prevenir úlcera de decúbito

1850 - Fomentar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruidos,etc) para favorecer el sueño

0180 - Manejo de energía

Ayudar al paciente a priorizar las actividades para acomodar los niveles de energía

Una vez que el médico indica el inicio de la VMNI y si el paciente la tolera, se mantendrá durante al menos 24 horas de forma continua hasta que se consiga mejoría clínica y gasométrica. Muchas de las intervenciones que va a realizar la enfermera serán relacionadas con la prescripción médica y para actuar sobre problemas de colaboración. Es fundamental realizar una gasometría inicial y otra tras la 1ª hora de tratamiento con VMNI. La enfermera debe supervisar cuidadosamente la interacción paciente-respirador, especialmente los primeros 30 a 60 minutos. Se encargará de ajustar la mascarilla eliminando fugas, aspiración de secreciones, mantener la posición correcta del paciente, identificar los primeros signos de fatiga muscular, de deterioro neurológico, aparición de complicaciones, extracción de controles gasométricos y, por supuesto, de valorar los datos obtenidos por la monitorización externa.
En el servicio de Urgencias nuestro paciente pasará unas 24 horas hasta su estabilización y posteriormente se llevará a cabo la retirada progresiva (en este momento también hay que llevar a cabo una estricta monitorización) y será trasladado a planta con oxigenoterapia de alto flujo.
Por tanto he ajustado los NOC a su estancia en Urgencias por lo que los Indicadores tienen un valor diana de 3-4 en la escala de likert, reservando valores más elevados o deseables para los días posteriores, tras el ingreso en planta y el momento del alta por la resolución del cuadro clínico.