Caso clínico Nº MQ-000532


Publicado por VANESA TURRADO VILLAR el 25/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000532

  • DOLOR AGUDO
  • HERIDAS
  • INSOMNIO

Sexo: Mujer Edad: 31 años Profesión: Maestra País: España

Motivo de consulta: Gestante de 36 semanas a la que se le controla embarazo en centro de salud, donde los controles son normales. Curva de glucemia normal. TA mantenida dentro de limites normales. Ecografias normales hasta la que se le realiza en la semana 35, en la que se sospecha un retraso en el crecimiento, correspondiente a 31 semanas de gestacion. Se controla el bienestar fetal desde las 30 semanas dos veces por semana, por sus antecedentes obstétricos. En la semana 35, el feto presenta bradicardias, por lo que se le realiza una prueba de pose, con oxitocina, que resulta no concluyente. A las 24 h se le repite la prueba, presentando nuevamente bradicardias, y nueva prueba con oxitocina, siendo de nuevo negativa. Debido a los malos antecedente obstétricos y a la presencia de un retraso de crecimiento intrauterino , se decide finalizar la gestación a las 36 semanas mediante cesárea electiva, obteniendose un feto varón de 2095 gr, con un índice Apgar de 9 / 10. Antecedentes personales : - Parto anterior hace 5 años, normal y a término. - Dos partos prematuros anteriormente, de 29 y 31 semanas, ambos con resultado de feto muerto. - Fumadora de 1 paquete de cigarrillos / día - Bebedora moderada de fin de semana. En tratamiento con : - Yoduk complex 1 cp. c/ 24 h - Ferplex 1 frasco c / 24 h

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: En dieta absoluta hasta dos dias despues de la intervención, que tolera líquidos sin problemas, iniciandose posteriormente una dieta blanda.
  • 3. Eliminación: Sin dificultades para orinar.
    Gran dificultad para realizar deposición.
  • 4. Movilidad / Postura: Movilidad muy limitada durante los dos primeros días post-IQ debido al dolor de la herida quirurgica y a las vias venosas
  • 5. Dormir / Descansar: Refiere dormir menos de cuatro horas durante la noche, debido al dolor y al llanto del niño
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Durante los primeros días, precisa ayuda para su higiene.
  • 9. Evitar peligros: Sin alteraciones
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
  • 2. Nutricional / Metabólico: Herida abdominal de 20 cm de longitud en sentido transversal
  • 3. Eliminación: Dificultad para realizar deposición
  • 4. Actividad / Ejercicio: Movilidad restringida por dolor de la herida quirurgica y vías venosas con perfusiones intravenosas
  • 5. Reposo / Sueño: Escasas horas de sueño, debido al dolor y al llanto del bebe
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Episodios de dolor abdominal que son controlados con administración de analgesia pautada.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Ausencia de actividad sexual por intervencion quirurgica reciente
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - Insomnio r / c dolor y llanto del bebe m/p expresiones vervales de la paciente de no dormir más de dos horas seguidas 1º noche 5º mañana
00004 - Riesgo de infeccion r/c herida quirurgica y vía venosa 1º mañana 5º mañana
00011 - Estreñimiento r/c disminución de actividad física 2º mañana 5º mañana
00044 - Deterioro de la integridad cutánea r / c intervención quirurgica m/p incisión abdominal 1º mañana 5º mañana
00132 - Dolor agudo r/c herida quirurgica y dolores de entuertos m/p expresiones verbales y no verbales de dolor de la paciente 1º mañana 5º mañana

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Evacuacion alterada

0004 - Sueño

Horas de sueño Calidad del sueño

0003 - Descanso

Calidad del descanso Tiempo de descanso

0501 - Eliminacion intestinal

Ausencia de estreñimiento

1101 - Integridad tisular : piel y membranas mucosas

Temperatura tisular en el rango esperado

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2300 - Administración de medicación

Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación

6482 - Manejo ambiental: confort

Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

3260 - Sutura

Utilizar una técnica estéril Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

0430 - Manejo intestinal

Tomar nota de la fecha de última evacuación Instruir a la paciente sobre los alimentos de alto contenido en fibras Obtener un estimulante para las heces, si procede