Caso clínico Nº MQ-000544

Caso clínico Nº MQ-000544
0

Publicado por EMILIA SORIANO DOMINGUEZ el 26/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000544

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 84 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 84 años que llega trasladada a la unidad de ortogeriatría desde la unidad de traumatología tras intervención quirúrgica por fractura de cabeza de fémur izquierdo tras caída fortuita en su domicilio. Tiempo de evolución tras IQ de 3 días. El motivo de su traslado es la rehabilitación funcional. Diagnosticada de HTA, Artrosis en ambas rodillas y Obesidad (IMC de 32). Como tto habitual domiciliario: Enalapril 5mg 1-0-0 y Metamizol 575 mg si precisa. Constantes estables en el momento de la llegada a la unidad. No alergias conocidas. Toma un vaso de vino a las comidas. Se ha vacunado en octubre contra la gripe. Antecedentes familiares sin interés.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Dieta basal baja en grasas sosa. Ausencia de algunas piezas dentales. Es la cocinera habitual en su domicilio. No disfagia. Realiza 4 ingestas diarias.
3. Eliminación: Estreñimiento. Continente de ambos esfínteres aunque usa una compresa por pequeñas perdidas urinarias.
4. Movilidad / Postura: Incapacidad actual para bipedestación y deambulación. Antes de la caída, autosuficiente con la utilización de un bastón para deambular. Ha sufrido 2 caídas fortuitas en su domicilio en el último año. Miembros superiores sin alteración.
5. Dormir / Descansar: Refiere sueño discontinuo desde hace aproximadamente 2 años. Prefiere no tomar tratamiento farmacológico.
6. Vestirse / Desvertirse: Autosuficiente antes de su ingreso para vestirse y desvestirse. Ahora dependiente.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Antes del ingreso, autosuficiente para el aseo que realizaba cada tres días. Piel normohidratada. Presenta herida quirúrgica en región femoral izquierda de unos 20 cm de longitud. No rubor. No exudado. Ligero hematoma perilesional. Vasculo/nervioso positivo en extremidad intervenida.
9. Evitar peligros: EVA = 4 en reposo, de tipo punzante en región intervenida.
Escala Braden de 17.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Consciente y orientada por tres. Ligera hipoacusia. Usa gafas de cerca. Se encuentra algo nerviosa por el traslado de unidad.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Se muestra optimista para su recuperación.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Estudios primarios

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p Lesión tisular
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p ◦Informe verbal de dolor
	00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la evacuación, a la incapacidad para limpiar el inodoro o el orinal, a la incapacidad para llegar hasta el inodoro o el orinal
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético
	00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p Incapacidad para completar una comida
	00038 - Riesgo de traumatismo r/c problemas de equilibrio y/odisminución de la coordinación muscular m/p Debilidad
	00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad
	00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores
	000087 - Riesgo de lesión postural perioperatoria r/c inmovilización y debilidad muscular

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada Higiene personal alterada

0208 - Movilidad

Ambulación

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado a partir del dia 15 tras IQ si buen estado de la sutura Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada cada 48 horas

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación hasta el dia del alta Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo cuando precise durante el ingreso y su manejo en el domicilio.

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes durante el ingreso