Caso clínico Nº MQ-000546

Caso clínico Nº MQ-000546
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Publicado por JUAN FERNANDEZ GONZALEZ el 26/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000546

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ANSIEDAD / ESTRÉS
CÁNCER

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 35 años Profesión: Restaurador de obras País: España

Motivo de consulta: Paciente diagnosticado en enero de 2011 de un carcinoma no queratinizante pobremente diferenciado de cavun y que fue tratado con quimioterapia y radioterapia quedando inicialmente en remisión completa. Fumador de 10 paquetes/años y sin otros antecedentes de interés. En enero de 2011 se constata recidiva con invasión de la base del craneo no resecable. Se inicia tratamiento con quimioterapia paliativa y se somete a radiocirugía en junio. Posteriormente continua con hasta la fecha con quimioterapia paliativa habiendo recibido el último ciclo el 20 de noviembre. Hasta esa fecha llevaba una vida independiente. Viviendo con sus padres. Acude a urgencias por aparición brusca de hemiplejia en hemicuerpo izquierdo con hipoestesia. A su llegada el paciente presenta constantes estables y está afebril. En el TAC inicial no se aprecian alteraciones por lo que dado el pronóstico de la enfermedad oncológica se decide tratamiento conservador. Tras la realización 3 días después de un TAC de reevaluación se constata isquemia cerebral. Ya se había iniciado tratamiento antiagregante con HBPM y se añade antiagregación oral con AAS + Clopidogrel. Se mantiene la hemiplejia y se inicia rehabilitación.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: El paciente presenta una nutrición adecuada y una capacidad para la ingesta siempre y cuando se le faciliten los alimentos.
3. Eliminación: El paciente presenta dependencia para acudir al WC mediante silla de ruedas. Tiene continencia fecal y urinaria.
4. Movilidad / Postura: Presenta autonomia para las transferencias cama-silla y mantiene correctamente la sedestación.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda para vestirse y desvestirse.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Presenta ansiedad por la dependencia generada por la patología.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Presenta desesperanza por la limitación añadida al mal pronóstico para su enfermedad oncológica.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: El paciente presenta motivación para intentar ser lo más independiente posible dentro de su situación.
13. Entretenimiento: Tiene aficiones de entretenimiento que en parte puede mantener.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p Sentimientos de desesperanza
	00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p Incapacidad para acudir al WC sin ayuda
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p Incapacidad para vestirse y desvestirse autonomamente
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p Incapacidad para lavar parte de su cuerpo
	00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p Incapacidad para preparar ls alimentos
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p Limitación funcional

Resultados NOC

1201 - Esperanza

Expresión de confianza

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene Come

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Se adapta a limitaciones funcionales

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal

Intervenciones NIC

2760 - Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo

Asegurar que las extremidades afectadas estén en una posición correcta

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Conseguirá la mayor funcionalidad

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal

1800 - Ayuda al autocuidado

5400 - Potenciación de la autoestima

Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, si procede

Discusión del caso clínico

Dado el tipo de paciente y el pronóstico de base, se ha de incidir sobre la funcionalidad del paciente ya que el tratamiento no va a buscar a curación. Los diagnósticosde autocuidado predominan .