Caso clínico Nº MQ-000587


Publicado por Benigno Manuel Sarabia Palacio el 05/01/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000587

  • DOLOR AGUDO
  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • ESTREÑIMIENTO

Sexo: Mujer Edad: 54 años Profesión: Administrativa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 54 años que ingresa procedente de urgencias con diagnóstico de Dolor agudo abdominal y metrorragias intensas en mujer posmenopáusica. Llega consciente y orientada X 3, muy nerviosa, con gran estado de ansiedad. No alergias conocidas. Constantes vitales: TA 100/50, FC 104 x´, Tª 36.5º C, Sat.O2 98%, FR 18pm, peso 93Kg, Altura 170 cm. AP: Colecistectomía simple por LPS (2003), Hipercolesterolemía, Estreñimiento crónico, Varices, Obesa, Insomnio AO: Menarquía (12 años), Menopausia (52 años), G 3, A 1, P 2, Miomas uterinos. AF: Madre 84 viva, demencia senil, artrosis. Padre 91 vivo, DMII , HTA, Adenoma de Prostata Hermanos (3) sanos Hijos (2) sanos Tto habitual : Simvastatina "20"mg. (0-0-1), Adiro "100"mg (0-1-0), Emuliquen (0-0-1) , Micralax s/p, DIU (Mirena, desde 2008).

  • 1. Respiración: Ritmo y frecuencia resp. normal, eupneíca, 18 rpm. Sat O2 98%. Buena coloración se piel y mucosas.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Autónoma en su alimentación. Dieta hipocalórica, rica en fibra para control de su estreñimiento y obesidad. Ingesta de líquidos adecuada.
  • 3. Eliminación: Autónoma para la eliminación. Eliminación urinaria sin alteraciones, mientras que en eliminación fecal refiere estreñimiento crónico que controla con dieta, ejercicio, laxantes orales o rectales. Última DPS hace 24 horas, de características normales, sin dolor.
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones, autónoma para sus movimientos.
  • 5. Dormir / Descansar: Refiere tendencia al insomnio y descanso discontinuo. Sueño no reparador, no superando las 5 horas.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Autónoma.
  • 7. Temperatura corporal: Afebril (36.5ºC)
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Autónoma, adecuada higiene. Piel integra salvo via venosa periférica en MSI (salinizada).
  • 9. Evitar peligros: La paciente refiere preocupación y ansiedad por su estado de salud actual y la repercusión que pueda tener en su vida familiar y laboral. En el momento de su ingreso en planta la paciente refiere tener controlado el dolor abdominal agudo con la analgesia suministrada desde su llegada al hospital.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Comunicación adecuada, sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Independiente, con un buen apoyo familiar.
  • 13. Entretenimiento: Refiere aficiones como lectura, pintura y dar largos paseos.
  • 14. Aprendizaje: Conoce los motivos del ingreso.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)
0300 - Autocuidados r/c actividades de la vida diaria
1211 - Nivel de ansiedad r/c trastorno del sueño
00011 - estreñimiento r/c habitos y/o tratamientos

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo Vigilar la existencia de peristaltismo asesoramiento nutricional

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

4235 - flebotomía: vía canalizada

Manejo y mantenimiento de la VVP control analítico cuando este indicado

4170 - manejo de la hipovolemia

comprobar los signos vitales

5230 - Aumentar el afrontamiento

Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad Animar la manifestación de sentimientos, percepciones, miedos. Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad

Durante la estancia de la paciente en el hospital tendremos que valorar mediante la Escala Likert de 5 puntos los resultados obtenidos de las intervenciones realizadas en nuestro plan de cuidados cuyo objetivo es la adecuada atención y mejora del paciente. Con todo ello lograremos una mayor valoración de la Enfermeria.