Caso clínico Nº MQ-000604

Caso clínico Nº MQ-000604
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Publicado por Sara Cacho Castanedo el 21/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000604

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 90 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: El paciente es un varón de 90 años que vive en un cuarto piso sin ascensor. Acudimos a su domicilio una vez a la semana a controlar las constantes de su esposa de 88 años, en cada visita valoramos la Tensión Arterial, la Frecuencia Cardiaca y la Glucemia. Nuestro paciente se encarga en todo momento de su mujer. Es quien controla la medicación de la misma, quien recoge sus recetas ya que ella actualmente no está en condiciones de salir a la calle. - Diagnosticado de Hipertensión arterial hace 25 años y de hipertrofia prostática benigna hace 5 años. - No presenta alergias a medicamentos. - Tratamiento actual: * ADALAT (Nifedipino) 30 mg 1 cada 24 horas por la mañana. * TERAZOSINA 5 mg 1 cada 24 horas al acostarse. * RENITECMAX (Enalapril + Hidroclorotiazida) 20/6 mg 1 cada 24 horas. * ADIRO (Ácido acetilsalicílico) 100 mg 1 cada 24 horas al acostarse.

1. Respiración: El paciente presenta una frecuencia respiratoria normal, no muestra síntomas de problemas respiratorios. Nunca ha fumado.
2. Alimentación / Hidratación: En primer lugar, el paciente presenta un índice de masa corporal de 22,14 Kg/m².
En relación a la alimentación, comenta que come de todo. Hace tres o cuatro comidas diarias: desayuno, ocasionalmente almuerzo, comida y cena. Nunca merienda. Le pregunto por un ejemplo de menú que puede tener un día cualquiera y me comenta:
• Desayuno: Leche con un poco de café, una magdalena y un par de galletas.
• Almuerzo (ocasional): Un café en una cafetería del Centro de mayores de su zona.
• Comida: Garbanzos de primero y calabacín de segundo.
• Cena: Queso fresco o una tortilla francesa.
Antes era su mujer la que cocinaba en casa pero desde que ha empeorado su situación es el quien se encarga. No hace muchas comidas ya que la mayoría de las veces es su hija la que se lo prepara y se lo acerca a su casa, aunque si que se encarga de calentarla y servirla. Debido a su hipertensión su consumo de sal es reducido. Su consumo de agua es adecuado, refiere beber una botella y media, casi dos, de agua diarias. No presenta dentadura postiza.
3. Eliminación: En cuanto a los hábitos intestinales comenta que no tiene problema ninguno. No necesita de ningún tipo de medicación para ir al baño.
En relación a los hábitos urinarios refiere que actualmente está tomando una medicación para su problema prostático y que está teniendo más problemas en la micción.
4. Movilidad / Postura: Actualmente el paciente no necesita de ningún tipo de ayuda para moverse (bastón, andador, muleta…). Le gusta mucho caminar.
Su tensión arterial en el momento de la entrevista es de 150/63 mmHg.
Presenta una coloración adecuada. No hay datos de temperatura elevada recientes.
5. Dormir / Descansar: Refiere no tener problemas para dormir. Comenta que suele acostarse temprano, sobre las 10 de la noche y se levanta en torno a las 8 de la mañana.
Presenta un aspecto descansado.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Refiere estar agobiado por la situación de su mujer. Cree que no puede permitrise fallar pues su mujer depende completamente de él.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: No abusa mucho de la televisión, ni él ni su mujer.
Con el buen tiempo empezará a pasear a diario con su mujer, ya que ésta actualmente no puede salir mucho porque precisa de silla de ruedas para moverse fuera de casa.
14. Aprendizaje: Le gusta leer, especialmente el periódico para informarse de lo que pasa.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p nerviosismo cuando valoran a su mujer	1º semana	5º semana
00062 - Riesgo de Cansancio del Rol de Cuidador r/c responsabilidad de los cuidados durante las 24 h	1º semana	5º semana
00097 - Deficit de actividades recreativas r/c entorno desprovisto de actividades recreativas m/p no poder realizar los pasatiempos habituales	1º semana	5º semana

Resultados NOC

2203 - Alteraciones en el estilo de vida del cuidador familiar

Actividades de ocio comprometidas Relación con los amigos alterada

2208 - Factores estresantes del cuidador familiar

Ausencia de apoyo social percibido

1604 - Participación en actividades de ocio

Participación en actividades diferentes al trabajo habitual

1806 - Conocimientos: Recursos sanitarios

Descripción de cómo contactar con los servicios necesarios

Intervenciones NIC

5820 - Disminución de la ansiedad

Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Crear un ambiente que facilite la confianza.

7180 - Asistencia en el mantenimiento del hogar

Solicitar servicio asistencial, si procede

7040 - Apoyo al cuidador principal

Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante llamadas telefónicas y/o cuidados de enfermería comunitarios. Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo.

5370 - Potenciación de roles

Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas en los cambios de papeles. Ayudar al paciente a identificar diversos papeles en la vida

5360 - Terapia de entretenimiento

Incluir al paciente en la planificación de actividades recreativas Ayudar al paciente a elegir actividades recreativas, coherentes con sus capacidades físicas, psicológicas y sociales.

4310 - Terapia de actividad

Ayudar al paciente a identificar sus preferencias en cuanto a actividades. Disponer juegos de grupo no competitivos, estructurales y activos. Disponer de un refuerzo positivo en la participación de actividades.

Discusión del caso clínico

La evaluación debe ser constante, en nuestro caso semanal. Deberemos valorar la evolución del paciente en cada una de las visitas realizadas a su domicilio. Además de comprobar que las actividades planteadas anteriormente se están llevando a cabo de forma adecuada.