Caso clínico Nº MQ/1005-001450

Publicado por MARIA ISABEL BENITO CASILLAS el 29/06/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1005-001450

  • ABSCESO RECTO Y ANO

Sexo: Hombre Edad: 56 años Profesión: funcionario retirado País: España

Motivo de consulta: Datos personales • Edad: 56 Años. • Sexo: Masculino. • Estado civil: Casado. • Estudios: Superiores. • Ocupación: Funcionario Retirado. • Estructura familiar: Vive con su mujer. • Residencia: Palencia. Antecedentes clínicos y tratamiento habitual. • No ha sido intervenido con anterioridad. • No presenta ninguna patología de base, ni ha precisado de ningún tipo de tratamiento anterior. Datos del ingreso. Varón de 56 años de edad, ingresa procedente de urgencias, por dolor perianal de una semana de duración, es trasladado a quirófano y sube a la planta tras ser intervenido de un absceso isquiorectal izquierdo. Día de la valoración. • Diagnóstico médico actual: Absceso isquiorectal izquierdo. • Tratamiento el día de la valoración. - Dietético: dieta progresiva, inicia la toma con líquidos y una vez tolerados se empieza con dieta normal con sólidos. - Médico: Augmentine, Flagyl, Pantoprazol, Nolotil y Paracetamol. • Presenta constantes dentro de la normalidad. - Tensión arterial: 126/86 - Pulso : 72 - Saturación: 95% basal. - Temperatura: 36º. • Como es habitual se realiza el análisis de la escala de Norton y la escala de Barthel, aunque no seria necesario ya que se trata de un paciente de 56 años: - NORTON  Estado físico general: bueno.  Actividad: Ambulante.  Incontinencia: Ninguna.  Estado mental: Alerta.  Movilidad: Total.  El resultado indica un riesgo mínimo o nulo de úlceras por presión, con una puntuación de 20. - BARTHEL  Alimentación: Independiente.  Lavarse / bañarse: Independiente.  Vestirse: Independiente.  Arreglarse: Independiente.  Deposición: Continente.  Micción: Continente.  Uso de retrete: Independiente.  Traslado cama- sillón: Independiente.  Deambulación: Independiente.  El resultado indica una independencia de 100.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: El paciente antes de su ingreso, si percibía su estado de salud, pues hablamos de un paciente que lleva una semana de evolución.
    No posee ninguna enfermedad invalidante.
    No tiene tratamiento habitual
    No precisa seguir ninguna dieta especial.
    Su régimen de vida no se ha modificado, por lo que no necesita hacer ningún cambio en su domicilio.
    Es consciente del motivo de su ingreso.
    No considera que precisará de ayuda, ni cree que le será difícil en el domicilio llevar el régimen de vida que su nueva situación ha generado.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Su digestión habitual es buena, no refiere ningún problema.
    Buen estado de la boca.
    Mantiene un peso actual de 77,5 Kg y una talla de 174cm.
    No presenta ninguna dificultad para la alimentación, ni es necesaria ayuda para ello.
    Se encuentra correctamente nutrido e hidratado.
  • 3. Eliminación: Su patrón urinario es normal, no presenta ninguna retención o incontinencia urinaria, ni manifiesta dificultad al orinar.
    En cuanto al patrón de evacuación, nunca había tenido alteración en él, hacía de vientre todos los días, pero en el hospital no mantiene esa rutina, dice que estar en el hospital compartiendo habitación y con una herida en el culo no le ayuda a ir al baño.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Presenta un equilibrio y marcha estable, sin ningún dispositivo que le ayude en dicha marcha.
    Es una persona que en su vida diaria se siente con energía, aclara que cuando se tienen nietos pequeños es necesario, pero cuando está cansado, se recupera sin problemas con el descanso.
    No presenta tos ni secreciones y no ha fumado nunca.
    Es una persona autónoma, para vestirse, asearse, deambular eliminación, arreglo personal, etc.
  • 5. Reposo / Sueño: En cuanto al sueño, refiere que este es reparador y que no acostumbra a dormir siesta. Duerme ocho horas mínimo por la noche y la tarde la dedica al nieto. Mantiene que cuando se va a la cama se pone a leer hasta que se duerme.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Se muestra colaborador. Está orientado, consciente y muestra bastante interés por su proceso. Mantiene una comunicación buena, tanto con el personal sanitario, como con su familia.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Expresa con facilidad sus sentimientos y tiene una autoestima alta.
  • 8. Rol / Relaciones: Durante su proceso permanece acompañado por su mujer. No se muestran en ningún momento conductas inapropiadas por parte de esta.
    Tiene una hija de 32 años, que es enfermera, y un nieto que tiene 2 años, que según manifiesta es el niño de sus ojos.
    Este proceso no ha modificado sus relaciones con la familia, sigue siendo muy buena.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: No se recogen datos respecto a la sexualidad del paciente.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: El paciente no ha tenido ninguna experiencia traumática previa.
    Tiene amplios conocimientos sobre su patología, pero aun siendo así, tiene miedo, pues dice que el médico le ha mandado meter el dedo en la herida y que él no es capaz de meterle, por miedo a que se le infecte.
  • 11. Valores / Creencias: No se recogen datos sobre los valores y creencias del paciente.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00011 - Estreñimiento r/c hemorroides, abceso rectal, fisura rectal o anal, úlcera rectal, estenosis rectal o anal, rectocele, prolapso rectal, úlcera rectal y/o tumores 1º mañana
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivo 1º mañana
00004 - Riesgo de infección Defensas primarias inadecuadas (herida) 1º mañana

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

2101 - Dolor: efectos nocivos

Alteración de la eliminación intestinal

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimiento/impactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Establecer una pauta de aseo, si procede

1750 - Cuidados perineales

Proporcionar un cojín para la silla, como un cojín tipo «donut», si procede Ayudar con la higiene

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado Vigilar la existencia de peristaltismo

6550 - Protección contra las infecciones

Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

El paciente es dado de alta tres días después de su ingreso en planta. Durante los días que permanece ingresado, es posible el cumplimiento de los objetivos marcados, a través de las intervenciones establecidas, de manera que se consigue un control de su estado.
En lo referido al diagnostico -Estreñimiento r/c hemorroides, abceso rectal, fisura rectal o anal, úlcera rectal, estenosis rectal o anal, rectocele, prolapso rectal, úlcera rectal y/o tumores m/p el paciente dice: “estar en el hospital compartiendo habitación y con una herida en el culo no me ayuda a ir al baño”- , mediante las intervenciones realizadas (ingesta de líquidos, enemas o vigilancia de peristaltismo, entre otros.), el paciente logra defecar en su segundo día de hospitalización.
En cuanto al diagnostico - Dolor agudo r/c agente lesivo m/p el paciente dice: “cada vez que viene el cirujano y mete el dedo en la herida me hace mucho daño”-, se consigue a través de las intervenciones, (referidas en su mayoría al tratamiento analgésico) paliar el dolor que el paciente pueda tener, a consecuencia de la intervención quirúrgica.
En último lugar, es importante destacar que se consigue dar de alta al paciente sin que presente signos o síntomas de infección secundarios a la herida quirúrgica -Riesgo de infección Defensas primarias inadecuadas (herida)-, aunque no se consigue cumplir el objetivo marcado entorno a la disminución del lecho de la herida, debido a su pronta recuperación y alta hospitalaria. Será conveniente seguir con las intervenciones marcadas con este fin a nivel domiciliario por parte del propio paciente, así como con todas las intervenciones marcadas para cada diagnóstico.



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