Caso clínico Nº MQ/10/52/1410-000987


Publicado por MAITANE EGUILAZ EZCURRA el 20/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/10/52/1410-000987

  • TRAQUEOSTOMÍA
  • LESIÓN EN LA MUCOSA ORAL
  • NEOPLASIA MALIGNA ENCIA

Sexo: Hombre Edad: 75 años Profesión: jubilado trabajo en una empresa siderurgica País: España

Motivo de consulta: Paciente diagnosticado en la consulta de cirugía maxilofacial de carcinoma epidermoide en trígono izq que invade mandíbula. Ingresa en planta tras estar 24h horas en reanimación , por intervención quirúrgica programada, bajo anestesia general, de exeresis de lesión en trígono retromolar izq con mandibulectomia marginal izq y vaciamiento cervical funcional izq y traqueostomia reglada. A su llegada a planta porta: -traqueostomia con cánula shiley - redon con vació en zona clavicular izq -SNG con nutrición enteral a perfusion continua -vía antecubital derecha - vendaje cervical - sonda vesical Paciente sin alergias conocidas.Con antecedentes de: DM tipo 2, HTA, IAM que preciso un stent. tto habiatual: omeprazol 1-0-0, metformina 850 1-1-1, glimepirida 4 mg 1-0-0, AAS 0-1-0, enalapril/htz 20/12,5 1-0-0, vernies 1-0-0 Sin antecedentes familiares de interés. Vive con la mujer y es independiente para las AVD.

  • 1. Respiración: Porta traqueostomia con canula de shiley. Sato2 mantenidas entre 94-95%. Refiere abundantes secreciones que precisa aspirar varias veces por turno.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Porta SNG para alimentacion enteral en perfusion continua.
  • 3. Eliminación: Porta sonda vesical
  • 4. Movilidad / Postura: Precisa estar Incorporado a 30ºc para mejorar la ventilacion respiratoria.
  • 5. Dormir / Descansar: Refiere dificultad para dormir por referir abundantes secreciones las cuales precisa aspirar.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Precisa minima ayuda
  • 7. Temperatura corporal: vigilar la tª como indice de infeccion
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Refiere herida quirurgica con grapas en zona cervical izq.
    Precisa lavados de boca con clorhexidina por turno.
    Porta redon con vacio en zona clavicular izq
  • 9. Evitar peligros: vigilar aspecto y coloracion de las secreciones y aspecto de la herida quirurgica
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Al tener traqueostomia imposibilidad para comunicarse verbalmente por lo que precisa de una pizarra o cuaderno para expresarse por escrito.
  • 11. Valores / Creencias: catolico
  • 12. Autorrealización: De momento inadaptado a su situacion
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: El paciente conoce su enfermedad
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales,radiación y/o temperaturas extremas m/p herida quirurgica 1º día
00051 - Deterioro de la comunicación verbal r/c barreras físicas (traqueostomía) m/p no poder hablar 1º día 1º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensias primarias inadecuadas: rotura de la piel y/o procedimientos invasivos m/p secreciones 1º día
00031 - limpieza ineficaz de las vias aereas r/c via aerea artificial m/p canula 1º día
00132 - dolor agudo r/c agentes lesivos m/p malestar 1º día
00103 - deterioro de la deglucion r/c obstruccion mecanica ( traqueostomia ) y anomalias de la cavidad oral m/p falta de masticación 1º día
00045 - deterioro de la mucosa oral r/c factores mecánicos ( cirugía de la cavidad oral) 1º día

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

1004 - Estado nutricional

Ingestión alimentaria

0902 - Comunicación: expresiva

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Capacidad para eliminar secreciones

1102 - curacion de la herida : por primera intencion

aproximacion de los bordes de la herida

Intervenciones NIC

1120 - Terapia nutricional

Determinar la necesidad de alimentación enteral

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1730 - Restablecimiento de la salud bucal

Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las comidas y lo más a menudo que sea necesario Vigilar labios, lengua, membranas mucosas, fosas tonsilares y encías para determinar la humedad, color, textura, presencia de restos e infección, disponiendo para ello de una buena iluminación y una hoja para la lengua

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

4976 - Mejorar la comunicación: déficit del habla

Proporcionar un refuerzo y una valoración positivos, si procede

3180 - Manejo de las vías aéreas artificiales

Iniciar la aspiración endotraqueal, si está indicado Proporcionar una humidificación del 100% al gas/aire inspirado

3660 - Cuidados de las heridas

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

El paciente baja a planta procedente de reanimación a las 24h de la intervención quirúrgica. Su.Su ingreso evoluciona favorablemente , comenzando el 3 día con tolerancia a líquidos por boca que tolera bien pero continua nutrición enteral por SNG a bolos.El 7º dia se decanula al paciente y se dan puntos de sutura para cerrar estoma.El paciente es dado de alta el 8º dia del ingreso con dieta turmix por SNG que se administra el mismo y líquidos por boca.Se realizara curas de la H.Q con betadine en el ambulatorio y continuara el seguimiento en consulta de cirugía maxilofacial.