Caso clínico Nº MQ/1134/1170/1321-001584


Publicado por IVAN DIEPPA DEL ROSARIO el 07/03/2020

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1134/1170/1321-001584

  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL
  • ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA
  • DISARTRIA

Sexo: Hombre Edad: 66 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente ingresa en Servicio de Urgencias Hospitalario por síncope en su domicilio. Presenta pérdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo, disartria leve y desviación de la comisura labial, pupilas isocóricas y normorreactivas, sin alteración de signos meníngeos. GCS 13. Glucemia: 135 mg/dl, TA: 190 / 100 mmHg, FC: 110 lpm, FR: 18 rpm, SpO2: 96%, T:ª 36,5 ºC. AP: HTA, DM II, intervenido de resección transuretral prostática en 2008. NAMC. No hábitos tóxicos. Sin antecedentes familiares de interés. Tratamiento actual: Valsartran/ Hidroclorotiazida 160 mg/12,5 mg (1-0-0) y metformina 850 mg (1-0-1).

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Paciente obnubilado y confuso, Presenta pérdida de fuerza en MII que imposibilita la bipedestación. Presenta alteración del lenguaje, pero responde a órdenes sencillas. Se observa disminución de fuerza en MSI y desviación de comisura labial. Piel íntegra.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Mantiene un buen control glucémico mediante medidas farmacológicas y dieta adecuada. Peso aproximado de 80 Kg y talla 180 cm. IMC e24.69 (normopeso). Conserva casi todas las piezas dentales, pendiente valorar problemas para la masticación y deglución. Piel con aparentes signos de deshidratación, sin alteraciones cutáneas en el momento de la exploración.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Pérdida de fuerza MII y MSI, manteniendo la movilidad, pero incapaz de mantenerse en bipedestación. En el momento actual se desconocen las posibles secuelas que puedan derivar del proceso patológico.
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Paciente letárgico y desorientado. Obedece órdenes sencillas. Lenguaje alterado, padeciendo disartria leve.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Se evidencia nerviosismo e inquietud ante la situación que está padeciendo. El paciente se muestra confuso, aunque no por ello se muestra menos colaborador.
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Ansiedad evidente, acentuada por la imposibilidad de mantener una comunicación eficaz.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00146 - Ansiedad r/c amenaza al estatus habitual. 1º hora
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la movilidad física 1º hora
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c disminución de la fuerza muscular 1º hora
00051 - Deterioro de la comunicación verbal r/c disminución de la circulación cerebral 1º hora
00039 - Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución y disminución del nivel de conciencia 1º hora
00155 - Riesgo de caídas r/c disminución de la fuerza en las extremidades inferiores 1º hora

Resultados NOC

0912 - Estado neurológico: consciencia

Estupor Obedece órdenes Orientación cognitiva

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz Soporta el peso

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel Eritema

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

1211 - Nivel de ansiedad

Impaciencia Nerviosismo

1402 - Autocontrol de la ansiedad

Controla la respuesta de ansiedad Identifica factores desencadenantes de la ansiedad

0902 - Comunicación

Utiliza el lenguaje hablado

1934 - Entorno seguro de asistencia sanitaria

Provisión de iluminación Política de prevención de caídas

Intervenciones NIC

2620 - Monitorización neurológica

Vigilar las tendencias en la Escala del Coma de Glasgow Vigilar el nivel de conciencia Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación Ayudar al paciente con la deambulación inicial

6490 - Prevención de caídas

Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas Hacer uso de barandillas de la cama

4976 - Mejorar la comunicación: déficit del habla

Proporcionar un refuerzo y una valoración positivos, si procede Remitir al paciente a un logoterapeuta o logopeda

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

3540 - Prevención de úlceras por presión

Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida Cambios posturales c/2h Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas Asegurar una nutrición e hidratación adecuadas

3590 - Vigilancia de la piel

Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades

0222 - Terapia de ejercicios: equilibrio

Determinar la capacidad del paciente para participar en actividades que requieran equilibrio Colaborar con los fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y terapeutas recreacionales en el desarrollo y realización de un programa de ejercicios Facilitar un ambiente seguro para la práctica de los ejercicios

Paciente no reúne criterios de inclusión para tratamiento fibrinolítico. Tras una breve estancia en observación de Servicio de Urgencias y notable mejoría de los síntomas es trasladado a planta de neurología donde comenzará tratamiento neurorehabilitador. Después de 2 meses de ingreso el paciente es independiente para la realización de la actividades básicas de la vida diaria, es dado de alta sin presentar secuelas.