Caso clínico Nº MQ/1143-001546

Caso clínico Nº MQ/1143-001546
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Publicado por ALBERTO LOPEZ BALLESTEROS el 26/06/2018

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1143-001546

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR PRECORDIAL

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 58 años Profesión: Banquero País: España

Motivo de consulta: Paciente con AP de hipercolesterolemia, HTA, dislipemia y angor inestable. Fumador de 10 cigarillos diarios (20 años). Sobrepeso. En ttº con ENALAPRIL 15 mg/24h y LESCOL. Nos avisan por dolor precordial, sudoración y nauseas.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: Se valora las caracteristicas de las nauseas y/o vómitos. Determinar el grado de hidratacion y el equilibro electrolítico: existen nauseas
3. Eliminación: Se valora la existencia de diarrea provocada por la propia ansiedad. Determinar la existencia de náuseas y sus características (frecuencia e intensidad).
4. Movilidad / Postura: Se valora el estado de la circulacion periférica y cardiaca
5. Dormir / Descansar: El paciente tiene dolor
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros: El paciente está inquieto o refiere ansiedad. Es necesario coger una vía periférica
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje: Verbaliza no entender lo que le ocurre y no saber cómo manejar el tratamiento

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)	10º minuto
	00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas.	10º minuto
	00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte	10º minuto
	00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada	10º minuto
	00004 - Riesgo de infección r/c catéter venoso periférico	10º minuto
	00126 - Conocimientos deficientes (proceso de enfermedad) r/c falta de exposición	10º minuto

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Concentración alterada

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de las náuseas

1902 - Control del riesgo

Reconoce el riesgo

0703 - Severidad de la infección

Dolor/Hipersensibilidad

1402 - Autocontrol de la ansiedad

Utiliza estrategias de superación efectivas

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico.

Descripción de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

1808 - Conocimiento: medicación

Descripción de la medicación prescrita

0005 - Tolerancia a la actividad

Frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

1450 - Manejo de las nauseas

Verificar los efectos de las náuseas Realizar una valoración completa de las náuseas

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

0180 - Manejo de la energía

Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga utilizando combinaciones de categorías farmacológicas y no farmacológicas

5618 - Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente sobre los procedimientos a aplicar y su tratamiento

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad.

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico

2440 - Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso.

Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica.

Discusión del caso clínico

AL REALIZAR UN PROCESO RELACIONADO CON UNA PATOLOGIA EMERGENTE, SOLO SE PUEDE REALIZAR UNA PLANIFICACION A CORTO PLAZO, DE TAL MANERA QUE HABRA INDICADORES QUE NO SE PUEDAN EVALUAR EN EL AMBITO EXTRAHOSPITALARIO Y TENDRAN QUE EVALUAR LAS COMPAÑERAS DEL HOSPITAL