Caso clínico Nº MQ/1143/1132/1321-001271

Caso clínico Nº MQ/1143/1132/1321-001271
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Publicado por Laura Lancho Lancho el 23/06/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1143/1132/1321-001271

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DIABETES MELLITUS
DOLOR PRECORDIAL

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 65 años Profesión: transportista País: España

Motivo de consulta: Paciente de 65 años que acude al servicio de urgencias por dolor precordial en reposo de duración mayor de 30 minutos.No alergia medicamentosas conocidas, HTA;DM tipo II, exfumador y obeso. En la analitica se ven enzimas cardiacas elevadas y el ECG muestra daño cardiaco en cara anterior. Comienza con tratamiento antiagregante y se pide cama en planta de cardiología, pendiente de realizar cateterismo cardiaco.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Dieta diabética y pobre en sal.
3. Eliminación: sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Reposo
5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Autónomo para las actividades diarias.
7. Temperatura corporal: Afebril.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: El paciente esta nervioso porque aun tiene una pequeña molestia y esta preocupado por el cateterismo que tienen que hacerle.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p dificultad de conciliar el sueño	1º día
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p preocupacion por su salud	1º día
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p T/a elevada	1º día
	00179 - Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c embarazo y/o enfermedad m/p glucemia basal elevada	1º día
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresion de dolor,manos en pecho	1º día

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

1602 - Conducta de fomento de la salud

Sigue una dieta sana

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

1210 - Nivel de miedo

Temor verbalizado

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia expresan sentimientos y emociones de preocupación respecto al miembro enfermo

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

2300 - Nivel de glucemia

Concentración sanguínea de glucosa

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

4360 - Modificación de la conducta

Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

1850 - Mejorar el sueño

Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM

6610 - Identificación de riesgos

Planificar las actividades de disminución de riesgos, en colaboración con el individuo/grupo

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Paciente que ingresa por dolor precordial tras sufrir un infarto agudo de miocardio en cara anterior, se aplica tratamiento antiagregante y se intenta paliar el dolor, se realiza cateterismo cardiaco diagnostico.