Caso clínico Nº MQ/1143/1321/1335-001355

Caso clínico Nº MQ/1143/1321/1335-001355
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Publicado por Estíbaliz ZUBIETA AGUIRRE el 20/12/2016

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1143/1321/1335-001355

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
INFARTO AGUDO MIOCARDIO
DOLOR PRECORDIAL

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 50 años Profesión: Mecánico País: España

Motivo de consulta: Paciente de 50 años que ingresa en la planta de cardiología para estudio y tratamiento. Clínica de dolor torácico de una semana de duración, de carácter opresivo centrotorácico no irradiado que aumenta con la sedestación y con la inspiración. Asociado a cefalea y disnea. Episodios de 30-60 minutos que ceden espontáneamente y luego vuelven a reaparecer. Antecedentes: HTA; fractura de clavícula izquierda; peroné distal derecho; radio y estiloides cubital de muñeca izquierda. Sin antecedentes cardiológicos de interés. Intervenido quirúrgicamente de apendicectomía. Sin alergias conocidas. Hábitos: fumador de 1 paquete/día desde los 25 años. En tratamiento previo con antihipertensivos (enalapril 5 mg).

1. Respiración: Sin alteraciones, con saturación de 94%. La disnea ha cedido en urgencias tras la administración de analgesia.
2. Alimentación / Hidratación: IMC por encima de la normalidad (27.25), peso 76kg y talla 167cm.
3. Eliminación: Sin alteraciones, continente y autónomo.
4. Movilidad / Postura: Autónomo en la marcha, traslados y desplazamientos. En el momento de la valoración se encuentra en reposo como consecuencia del dolor torácico que padece. Pero de forma habitual no realiza ejercicio físico.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones, duerme 8 horas diarias, sin interrupciones y sin necesidad de medicación. La calidad del sueño es buena y se levanta descansado.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones, autónomo en el aseo y vestido.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones, Tº 35.6, afebril.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel y mucosas con buena coloración e hidratación. No hay integridad total de la piel por la presencia de un catéter venoso periférico del nº20 en extremidad superior izquierda. Bien aseado e hidratado.
9. Evitar peligros: Acompañado por su familia (esposa y dos hijos). Sin dolor en el momento de la valoración ya que éste ha cedido tras la administración de analgesia en urgencias. A ratos ansioso, nervioso como consecuencia de no fumar desde que ha entrado en urgencias.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones, consciente y orientado en tiempo y espacio. Buen apoyo familiar.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones, hasta el momento del ingreso trabajaba como mecánico en su taller.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones. Como hobby hace avionetas manuales que él mismo teledirige (le traen una para que esté entretenido).
14. Aprendizaje: Sin alteraciones, receptivo ante los consejos médicos y enfermeros.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00233 - Sobrepeso r/c Gasto energético inferior al consumo energético basado en una valoración estándar	1º mañana	2º noche
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores	1º mañana	2º noche
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas: rotura de la piel, catéter venoso periférico	1º mañana	2º noche

Resultados NOC

1627 - Conducta de pérdida de peso

Establece una rutina de ejercicio Controla la ración de alimentos Controla el peso corporal

0703 - Severidad de la infección

Fiebre Dolor Colonización del acceso vascular

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada Sudoración

1402 - Autocontrol de la ansiedad

Planifica estrategias de superación efectivas Controla la respuesta de la ansiedad Refiere disminución de la duración de episodios

Intervenciones NIC

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía Pesar al paciente cada dos días

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos que influyen en la conducta de fumar Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar

5820 - Disminución de la ansiedad

Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

2440 - Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso

Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catéter venoso. Cambiar los sistemas, vendajes y tapones de acuerdo con el protocolo del centro. Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica (enrojecimiento, tumefacción, sensibilidad, fiebre, malestar).

Discusión del caso clínico

Durante su estancia en planta, el paciente se mantiene hemodinámicamente y cardiológicamente estable sin volver a repetir los episodios de dolor torácico. Se realizan diferentes pruebas donde se objetiva el infarto agudo de miocardio y se empieza con el tratamiento. Se implementan cambios en la dieta y aumento del ejercicio físico que va tolerando bien. El plan es realizar una prueba de esfuerzo de forma ambulatoria y marcharse de alta con un nuevo tratamiento farmacológico y una nueva dieta y rutina de ejercicio. De la misma manera se pondrá en contacto con su médico y enfermera de Atención Primaria para realizar seguimiento de la deshabituación tabáquica. Desde el ingreso no ha vuelto a fumar y aunque al principio hubo que dar estrategias y recursos para el manejo de la ansiedad, ahora lo lleva mejor y sabe que es el momento de continuar con el período de abstinencia y abandonar el hábito tabáquico de forma permanente.