Caso clínico Nº MQ/1170-001033

Caso clínico Nº MQ/1170-001033
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Publicado por ziortza garcia azpiazu el 29/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1170-001033

Enfermedades / Situaciones clínicas

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 75 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude al hospital por parestesias y pérdida de fuerza en extremidad superior izquierda. No alergias conocidas. Antecedentes de Hipertensión Arterial (en tratamiento con enalapril), y Diabetes Mellitus tipo II en tratamiento con dianbem y dieta; no insulinodependiente. No hábitos tóxicos. Madre de dos hijos, partos eutócicos vaginales.

1. Respiración: sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: determinar la función deglutora y presencia de signos de atragantamiento/aspiración. Valorar la adecuación de la consistencia de la comida y líquidos a ingerir por parte de la paciente
3. Eliminación: Determinar el grado de continencia urinari y fecal por parte de la paciente.
Valorar la capacidad de la paciente para realizar las actividades de evacuación.
Determinar si existe estreñimiento.
4. Movilidad / Postura: Valorar la capacidad de la paciente para ambular.
5. Dormir / Descansar: Valorar el grado de ansiedad de la paciente causado por el ingreso hospitalario.
Valorar la calidad y número de horas de sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Valorar la capacidad de la paciente para vestirse
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar la capacidad de la paciente para realizar su higiene.
Determinar el grado de riesgo de posible UPP debido a la inmovilidad.
Valorar la integridad cutánea
9. Evitar peligros: Valorar el conocimiento por parte de la paciente de estrategias para prevenir el atragantamiento/aspiración
Determinar el grado de ansiedad
Determinar el equilibrio de la paciente al caminar
Determinar la capacidad de la paciente para la realización de las actividades de la vida diaria.
Determinar el grado de sensibilidad cutánea de la paciente
Valorar el miedo verbalizado por la paciente al ingresar en un centro sanitario
10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar el grado de apoyo familiar durante el tratamiento
Valorar el grado de comunicación
Determinar el nivel de confianza en sí misma por parte de la paciente
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física
13. Entretenimiento: Valorar la si está acompañada a lo largo del ingreso hospitalario
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores m/p falta de evacuación fecal	1º semana	1º semana
00148 - Temor r/c separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (p. ej., hospitalización) m/p ansiedad por parte de la paciente	1º semana	1º semana
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p imposibilidad de dormir	1º semana	1º semana
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para ir sola al W.C	1º semana	1º semana
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para vestirse sola	1º semana	1º semana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para asearse sola	1º semana	1º semana
00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para comer sóla	1º semana	1º semana
00038 - Riesgo de traumatismo r/c problemas de equilibrio y/odisminución de la coordinación muscular m/p pérdida de fuerza	1º semana	1º semana
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p Pérdida de fuerza	1º semana	1º semana
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c humedad m/p incontinencia urinaria/fecal	1º semana	1º semana
00020 - Incontinencia urinaria funcional r/c deterioro de la cognición, factores psicológicos y/o entre otros factores m/p micciones involuntarias	1º semana	1º semana
00103 - Deterioro de la deglución r/c obstrucción mecánica, deterioro neuromuscular, defectos anatómicos adquiridos y/o anomalías de la vía aérea superior m/p atragantamientos	1º semana	1º semana

Resultados NOC

1210 - Nivel de miedo

Inquietud

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Colocación de barreras para prevenir caídas Colocación de barreras para prevenir caídas Adaptación de la altura adecuada de la cama

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene Come

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0502 - Continencia urinaria

Pérdidas de orina entre micciones

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Utilizar dispositivos de protección (restricción física, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

1850 - Mejorar el sueño

Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

6490 - Prevención de caídas

Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas

3590 - Vigilancia de la piel

Observar si hay zonas de presión y fricción Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Ayudar a seleccionar la prenda/compresa de incontinencia adecuada para el manejo a corto plazo mientras se determina un tratamiento más definitivo

1860 - Terapia de deglución

Enseñar al paciente que abra y cierre la boca en preparación para la manipulación de la comida Ayudar al paciente a sentarse en una posición erecta (lo más cerca posible de los 90°) para la alimentación/ejercicio

Discusión del caso clínico

Se trata de una mujer que ha padecido un ACV isquémico y que parte de su independencia y autonomía para la realización de las Actividades de la Vida Diaria se han visto limitadas. Pero, con un correcto plan de cuidados, tras la hospitalización, la mujer podrá volver a casa con altas cuotas de autonomía.