Caso clínico Nº MQ/1206/1589-001611

Caso clínico Nº MQ/1206/1589-001611
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Publicado por ANA MARIA CARDENES HERNANDEZ el 29/06/2020

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1206/1589-001611

Enfermedades / Situaciones clínicas

ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
TROMBOFLEBITIS Y FLEBITIS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 53 años Profesión: Formación Profesional de Artes Aplicadas y Animación Sociocultural País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a AP para el control de colesterol y glucemia. Presenta antecedentes de Esquizofrenia Paranoide Crónica en Agosto de 2005, y Flebitis y Tromboflebitis de vasos superficiales de las extremidades inferiores en Diciembre de 2014. Pensionista, siendo la segunda hermana mayor de cuatro hijos, la paciente reside sola en su domicilio.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: La paciente nombra alguno de los medicamentos pautados, sin recordar el nombre de otros ni reconocer muchos de los efectos secundarios de los mismos. No realiza un seguimiento correcto del régimen terapéutico, y así nos comenta que no se toma la Atorvastatina dos horas después de cenar, tal y como le indicó su médico de AP dos horas después de cenar, ya que normalmente se acuesta a dicha hora.
2. Nutricional / Metabólico: PA: 127/83mmHg. Circunferencia abdominal: 111cm. IMC: 32kg/mxm. Glucosa: 128mg/dl, HbA1c: 6,1% Hb total, Colesterol: 239mg/dl, c-LDL: 148mg/dl, Triglicéridos: 186mg/dl. Nos comenta que realiza tanto almuerzo y merienda en restaurantes y cafeterías, siguiendo una dieta rica en carbohidratos y bollería, siendo pobre en fruta y verdura según nos comenta. Cuando preguntamos el motivo de comer fuera de casa, nos comenta que al vivir sola, no le vale la pena hacer de comer, y le sale más económico comer fuera. Consume legumbres y arroz al menos una vez por semana, y alterna pescado, pechuga de pollo, y huevo en forma de tortilla de papas dos veces en semana. Al día toma menos de 1.5L de agua. Observamos un estado deshidratado de la piel en MMII.
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio: La paciente expresa un estilo de vida sedentario, no realizando ninguna actividad física. Se observa una deambulación enlentecida y expresa tener limitaciones en algunos movimientos, tales como agacharse.
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción: No ha acudido a las revisiones de malograría, aún siendo informada vía correo, al verbalizar que son dolorosas. Tampoco ha asistido a consultas de ginecología desde "que era joven".
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00078 - Gestión ineficaz de la propia salud r/c carencia de conocimientos m/p elecciones de la vida diaria inefectivas para alcanzar objetivos de salud	1º semana	1º semana
	00099 - Mantenimiento ineficaz de la salud r/c afrontamiento individual ineficaz m/p antecedentes de falta de conductas de búsqueda de salud	1º semana	1º semana

Resultados NOC

1622 - Conducta de cumplimiento de dieta prescrita

Selecciona alimentos y líquidos compatibles con la dieta prescrita Evita alimentos y líquidos no permitidos en la dieta

Intervenciones NIC

5614 - Enseñanza dieta prescrita

Con la entrevista inicial, evaluamos el nivel de conocimiento que tiene la paciente acerca de la dieta prescrita, así como de los patrones actuales de alimentación, alimentos preferidos y hábitos alimenticios. Como intervención no farmacológica, efectiva en el tratamiento de la dislipemia, fomentamos el seguimiento de una dieta basada en el consumo de frutas y verduras, hortalizas, cereales integrales, legumbres, pescado azul, frutos secos y aceite de oliva virgen, al aportar nutrientes que

4410 - Establecimiento de objetivos comunes

Animamos a la paciente a identificar las acciones que puede llevar a cabo para la resolución del problema de salud, identificando sus puntos fuertes y habilidades. Ayudamos a identificar objetivos realistas y asequibles, mensurables en un corto periodo de tiempo, explorando con ella las distintas formas de conseguirlo en base a las recomendaciones dietéticas dadas anteriormente.

Discusión del caso clínico

Muchos estudios han evidenciado la necesaria monitorización de los factores de riesgo, así como proporcionar educación sanitaria sobre el estilo de vida, una vez iniciado el tratamiento con psicofármacos, con el objetivo de prevenir la presencia de los factores definitorios del síndrome metabólico. Síndrome que conlleva un mayor riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular y DM2. A través del proceso de atención de enfermería, como guía para planificar y documentar formalmente los cuidados, observamos la importancia del mismo como método estandarizado para proporcionar cuidados centrados en la propia persona y su realidad, haciendo uso del lenguaje estandarizado enfermero/a: NANDA, NIC, NOC. Por otro lado, la revaluación y continuidad del plan, son imprescindibles para una adecuada consecución de los objetivos propuestos.