Caso clínico Nº MQ/1220/1321-001576


Publicado por MARÍA CRISTINA GONZALEZ LABRA el 14/08/2019

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1220/1321-001576

  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL
  • FALLO RENAL AGUDO

Sexo: Hombre Edad: 50 años Profesión: Abogado País: España

Motivo de consulta: Varón de 50 años que acude al servicio de Urgencias, por visión borrosa y cefaleas intensas desde hace 5 días. No alergias conocidas, no refiere medicación crónica. Antecedentes familiares de HTA. Fumador importante. Constantes vitales: TA 210/125; FC 110; FR 20; Glucemia 120 mg/dl; Tª 37,8. Edemas en miembros inferiores. Se realizan analitica, ECG y RX. Se sospecha una Insuficiencia Renal Aguda por lo que se decide ingreso en planta y estudio.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Determinar el conocimiento del paciente sobre las consecuencias y tratamiento de la ingesta excesiva
  • 3. Eliminación: Valorar la función excretora vesical.
  • 4. Movilidad / Postura: Valorar la perfusión tisular periférica, así como la existencia de dolor localizado y edemas en extremidades.
  • 5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y número de horas de sueño, asi como la dificultad para conciliar el sueño durante el ingreso hospitalario.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Valorar la presencia de hipertermia
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: Valorar el miedo y la ansiedad verbalizado por el paciente al ingresar en un centro sanitario.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar el nivel de depresión, determinado por el grado de tristeza, enfado, insomnio, et
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Valorar si el paciente crónico adopta y mantiene la conducta terapéutica establecida para el tratamiento de su enfermedad o lesión (cumple el nivel de actividades prescritas, cumple el régimen terapéutico, evita conductas que potencian la patología, etc.). Determinar si el paciente conoce y adopta conductas de fomento de la salud.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia 1º hora
00016 - Alteración de la eliminación urinaria r/c alteración del patrón de eliminación 1º hora
00126 - Conocimientos deficientes sobre el proceso de su patología y la evolución de su enfermedad 1º hora
00095 - Insomnio R/C temor, pensamientos repetitivos de amenaza de su salud 1º hora
00026 - Exceso de volumen de líquidos R/C la disminución de la función renal 1º hora
00146 - Ansiedad R/C su patología y la estancia hospitalaria 1º hora
00132 - Dolor agudo R/C su patología 1º hora
00007 - Hipertermia r/c su patología 1º hora
00003 - Desequilibrio nutricional por exceso r/c aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas 1º hora
00060 - Interrupción de los procesos familiares r/c aparición de una enfermedad de larga evolución 1º hora

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia expresan sentimientos y emociones de preocupación respecto al miembro enfermo Los miembros de la familia aninan al miembro enfermo

0004 - Sueño

Horas de sueño Calidad del sueño

0503 - Eliminación Urinaria

Patrón de eliminación en el rango esperado ERE Cantidad de orina ERE

2605 - Participación de la familia en la asistencia sanitaria profesional

Participa en la asistencia sanitaria profesional

1803 - Conocimiento proceso de la enfermedad

Descripción de los signos y síntomas.

0601 - Equilibrio hídrico

Presión arterial en el rango esperado

1402 - Autocontrol de la ansiedad

Elimina precursores de la ansiedad

1605 - Control del dolor

Utiliza analgesicos de forma apropiada

0800 - Termorregulación

Temperatura cutánea en el rango esperado

1004 - Estado nutricional

Ingestión alimentaria y de líquidos

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

0590 - Manejo de la eliminación urinaria

Control periódico de la eliminación urinaria, incluyendo frecuencia, consistencia, olor, volumen, y color si procede.

5618 - Enseñanza: procedimiento /tratamiento

Reforzaremos la información que ha sido proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según proceda.

7140 - Apoyo a la familia

Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles Determinar la carga que tiene para la familia el pronostico Determinar la carga que tiene para la familia el pronostico

4120 - Manejo de líquidos

Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación. Vigilar el estado de hidratación

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar al paciente a expresar sus preocupaciones

1400 - Manejo del dolor

Un plan de cuidados personalizado es la herramienta fundamental para conseguir un adecuado manejo del paciente.
Se debe hacer especial hincapié en los conceptos clave de la dieta renal, ya que juegan un papel fundamental. Debemos dar una información y enseñanza adecuadas para que el paciente se capaz de detectar signos y síntomas de alarma, manejar el dolor y canalizar la ansiedad. Se recomienda hacer controles periódicos para identificar posibles cambios y adecuar el tratamiento.