Caso clínico Nº MQ/1249-001296


Publicado por Concepcion Cruzado Alvarez el 22/11/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1249-001296

  • FRACTURA FEMUR

Sexo: Mujer Edad: 68 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en la unidad de traumatología tras ser intervenida de fractura de cabeza del fémur. No alergias conocidas, no hábitos tóxicos, diabética en tratamiento con euglucón.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Precisa ayuda parcial para alimentarse por limitación de la movilidad.
  • 3. Eliminación: Precisa ayuda para la eliminación por reposo en cama, uso de dispositivos. Riesgo de estreñimiento.
  • 4. Movilidad / Postura: limitación de la movilidad tras intervención quirúrgica. Riesgo de caídas por dificultad para deambular.
  • 5. Dormir / Descansar: descansa mal por dolor y preocupación por su marido que está enfermo de alzheimer y ha quedado al cuidado de una sobrina durante su ingreso
  • 6. Vestirse / Desvertirse: precisa ayuda
  • 7. Temperatura corporal: no tiene fiebre
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: precisa ayuda
  • 9. Evitar peligros: Verbaliza dolor, valor de 8 en la escala EVA que le impide descansar y le dificulta iniciar la deambulación
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Vive sola con su marido enfermo de alzheimer, su hijo vive en Madrid. Le ayuda una sobrina, pero trabaja a jornada completa en un hotel.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Está preocupada porque piensa que al alta no podrá dedicarse a sus tareas del hogar y al cuidado de su marido
  • 13. Entretenimiento: Le gusta ver la televisión, especialmente las telenovelas
  • 14. Aprendizaje: Se le instruye en cómo iniciar la marcha y se le dan recomendaciones para evitar las caídas.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas ( traumatismo tisular, destrucción tisular, retención de los líquidos corporales) m/p herida quirúrgica 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p verbalización de la paciente 1º día
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p dificultad en la ambulación 1º día

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1605 - control del dolor

refiere dolor controlado

1102 - curación de la herida por primera intención

aproximación de los bordes de la herida contusión cutánea circundante

1912 - caidas

caidas caminando

Intervenciones NIC

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

6610 - identificación de riesgos

determinar el estatus de las necesidades de la vida diaria determinar los recursos comunitarios adecuados para cubrir las necesidades vitales y de salud básicas instruir sobre factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo proceder a derivar a otro personal de cuidados o instituciones, en este caso se contactará con la enfermera gestora de casos pata planificar el alta a primaria y con la trabajadora social para valorar posibilidades de ayuda a domicilio o ingreso en residencias.

En este caso clínico es muy importante una buena transferencia de la paciente a atención primaria para evitar complicaciones tanto en ella como en el marido al ser la cuidadora principal. Es importante trabajar con la enfermera gestora de caos y la trabajadora social las posibilidades de ayuda a la unidad familiar al alta de la paciente ya que los ingresos hospitalarios son cortos y precisará un tiempo para recuperar la movilidad previa a la intervención.