Caso clínico Nº MQ/1284-001152

Caso clínico Nº MQ/1284-001152
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Publicado por AINTZANE MARTIN FERNANDEZ el 27/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1284-001152

Enfermedades / Situaciones clínicas

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 76 años Profesión: Jubilada. Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en la planta de digestivo refiriendo tres episodios de hematemesis en su casa. No padece dolor torácico, ni abdominal. Tampoco disnea. No toma más gastrolesivos a parte del AAS. Se encuentra consciente y orientada en tiempo y espacio. Bien hidratada y buena coloración de la piel. Constantes: 145/87 mmHg, FC 76, T 36,5ºC. No tiene alergias conocidas (NAMC), si intolerancia a la leche. Antecedentes personales: HTA, DM II con insulina, Cardiopatía isquémica con IAM en Noviembre 2013, Hipotiroidismo sin tratamiento y vértigos ocasionales. Intervenciones quirúrgicas: bocio y cataratas. Hábitos no tóxicos y adecuados en su estilo de vida. Historia farmacológica según pauta prescrita por el facultativo de la urgencia. La paciente ingresa en el servicio con dos vías en las flexuras, una en derecha y otra en izquierda con abocath del nº 20. Se le administra sueroterapia. Se le deja en dieta absoluta y reposo. Se debe control el riesgo de posible sangrado.

1. Respiración: No presenta disnea. Buena saturación.
2. Alimentación / Hidratación: Hasta que lo indique el facultativo de be estar en dieta absoluta.
La paciente se encuentra con un peso adecuado, siguiendo una dieta hiposódica.
Tiene una buena hidratación de la piel , que se mantiene con la sueroterapia intravenosa.
3. Eliminación: Realiza deposiciones de aspecto normal cada tres días. No a realizado aún ninguna.
se le administra sueroterapia con suplemento de potasio por niveles bajos en la analítica realizada en urgencias.
4. Movilidad / Postura: Por indicación médica debe quedarse en reposo absoluto.
Se identifican niveles bajos de hemoglobina que pueden deberse a un sangrado digestivo. La movilidad puede se reducida para prevenir mareos o posibles vómitos.
5. Dormir / Descansar: Su sueño es reparador. No utiliza ayudas farmacológicas.
6. Vestirse / Desvertirse: Es totalmente autónoma.
7. Temperatura corporal: Temperatura de 36,5ºC. Afebril.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: La piel esta bien hidrata. Su aseo es diario.
9. Evitar peligros: Evitar signos de infección, controlando la temperatura cada 12 horas.
Vigilar y controlar si la paciente sufre dolor en algún momento.
Describir y contabilizar las posibles hematemesis que realice. Avisar al médico si vuelve a realizar.
10. Comunicación / Relaciones sociales: La paciente vive sola, pero se avisa a sus familiares que acuden en seguida al hospital. Se les explica como debe permanecer durante su estancia.
11. Valores / Creencias: Es católica, pero no practicante.
12. Autorrealización: Esta de acuerdo y sigue las normas que se le indican para mejorar su salud.
13. Entretenimiento: La familia se encuentra en todo momento con ella, le proporcionan lectura y una tarjeta para la televisión para que se este entretenida.
14. Aprendizaje: Toma en cuenta los consejos del personal sanitario y se preocupa por su estado de salud intentando mejorarla.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos m/p hematemesis	1º día	1º día
00206 - Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento con anticoagulantes m/p vómitos	1º día
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente m/p reposo	1º día

Resultados NOC

0409 - Coagulación sanguínea

Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional (International Normalization Ratio) (TP-INR)*

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Potasio sérico Glucosa sérica

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede

4010 - Precauciones con hemorragias

Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas (avisar al cuidador), si se produjeran hemorragias Realizar estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT), fibrinógeno, degradación de fibrina/productos de separación y recuento de plaquetas, si procede Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta)

2000 - Manejo de electrolitos

Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrólitos Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmolalidad del suero y gravedad específica de la orina)

Discusión del caso clínico

Durante los dos primeros días se le observarán los signos y síntomas en cada turno. Tras no realizar ninguna hematemesis se seguirá observando y se pondrá una dieta liquida donde se comprobará la tolerancia, también se le recomendará que empieza a moverse. Se irá progresando hasta que la paciente se encuentre estable y sin ningún de signo.