Caso clínico Nº MQ/12/29/60-000772

Caso clínico Nº MQ/12/29/60-000772
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Publicado por ALEJANDRA LEON PEREZ el 24/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/12/29/60-000772

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HOSPITALIZACIÓN
INTOLERANCIA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 60 años Profesión: Empresa de limpieza País: España

Motivo de consulta: Paciente hospitalizada en servicio de digestivo debido a episodio de pancreatitis aguda grave de posible causa biliar. Ecografía abdominal con resultado de colelitiasis. Antecedentes personales: No alergias conocidas . HTA en tratamiento farmacológico (atenolol + enalapril) . DM tipo 2 en tratamiento farmacológico mal controlada actualmente . Obesidad mórbida. Hipotiroidismo. Síndrome depresivo en tratamiento farmacológico (estacitalopram). Glaucoma en ambos ojos. No hábitos tóxicos. Antecedentes ginecológicos: 2 partos normales. Situación basal: Totalmente autónoma para actividades vida diaria. Trabajadora en activo. Vive con su marido y sus dos hijos. Al ingreso viene en camilla, acompañada por familia; está consciente, orientada, con constantes alteradas: tensión arterial 183/111, frecuencia cardiaca 98 por minuto, saturación de oxígeno basal 98%, afebril 36.2º C, glucemia capilar 347mg/dl. Oliguria. Muy afectada por dolor abdominal en cinturón con reflejo a la espalda, naúseosa, se encuentra hinchada. Trae dos vías venosas periféricas , sondaje vesical para control estricto de diuresis. Se decide colocación de vía venosa de acceso central.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Alteración de la alimentación debido a intolerancia. Hidratación adecuada debido a sueroterapia.
3. Eliminación: Alteración de la eliminación debido a control de eliminación urinaria por sondaje vesical y no realiza deposición con la frecuencia habitual debido al íleo paralítico secundario a la pancreatitis.
4. Movilidad / Postura: Alteración de la movilidad debido al aumento del dolor a la movilización. Recomendado reposo en cama y aumento de la movilización según la tolerancia.
5. Dormir / Descansar: Alteración del descanso, debido a las condiciones que se producen durante la hospitalización, debido al dolor mal controlado y refiriendo la paciente gran incomodidad en la cama.
6. Vestirse / Desvertirse: Alteración al vestirse de manera independiente, debido a la dificultad de movilizarse por dolor, debilidad y debido a factores extrínsecos como conexión de sueroterapia a vía venosas, sonda vesical....
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Alteración de la higiene de manera independiente por la intolerancia a la movilización y factores extrínsecos
Piel y mucosas sin alteraciones actualmente. Riesgo debido al encamamiento y al riesgo de malnutrición.
9. Evitar peligros: Alteración de la seguridad debido a la ansiedad producida por el ingreso, verbaliza miedo por el sentimiento de gravedad de su enfermedad.
Afectación importante por dolor con las consecuencias de intolerancia para la actividad (trastornos en la movilidad, higiene de manera independiente), afectación del sueño, disminución de la concentración mental.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones. Apoyada por familia: varios cuidadores principales (hijos y marido) que se turnan durante las 24 horas. Interlocutor principal : marido.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Actualmente no puede participar en actividades de ocio debido al malestar general y hospitalización.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud: La paciente verbaliza miedo por el sentimiento de gravedad de su enfermedad.
2. Nutricional / Metabólico: Riesgo de malnutrición debido a intolerancia. Hidratación adecuada debido a sueroterapia.
3. Eliminación: Alteración de la eliminación debido a control de eliminación urinaria por sondaje vesical y no realiza deposición con la frecuencia habitual debido al íleo paralítico secundario a la pancreatitis.
4. Actividad / Ejercicio: Alteración de la movilidad debido al aumento del dolor a la movilización. Recomendado reposo en cama y aumento de la movilización según la tolerancia.
5. Reposo / Sueño: Alteración del descanso, debido a las condiciones que se producen durante la hospitalización, debido al dolor mal controlado y refiriendo la paciente gran incomodidad en la cama.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Afectación importante por dolor con las consecuencias de intolerancia para la actividad (trastornos en la movilidad, higiene de manera independiente), afectación del sueño, disminución de la concentración mental.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteración.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones. Apoyada por familia: varios cuidadores principales (hijos y marido) que se turnan durante las 24 horas. Interlocutor principal : marido.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Ansiedad debido a hospitalización. Miedo ante la percepción de gravedad de la enfermedad.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00148 - Temor r/c separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (p. ej., hospitalización) m/p nerviosismo, ansiedad, dependencia	1º mañana	1º noche
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p verbalización de cansancio, debilidad, tendencia a dormirse horas diurnas..	1º noche	1º noche
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalización de la paciente ( escala EVA 8), incomodidad, aumento de frecuencia cardiaca, repiratoria, tensión arterial	1º mañana	1º noche
00196 - Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c intorlerancia alimentaria m/p naúseas y vómitos	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

1210 - Nivel de miedo

Temor verbalizado

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Higiene personal alterada

1015 - Función gastrointestinal

Ruidos abdominales Distensión abdominal

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

5270 - Apoyo emocional

Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (incomodidad, vigilar dolor o pesadez postpandrial: favorecer ingestas de menor cantidad y más frecuentes y sin contenido graso) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.: administrar de forma programada para evitar aparición del dolor. Si aumentará usar rescates prescritos de manera precoz.

1160 - Monitorización nutricional

Observar si hay palidez, enrojecimiento y sequedad del tejido conjuntivo , vigilar peso periódicamente y/o pliegue cutáneo. Vigilar los niveles de energía, malestar, fatiga y debilidad

Discusión del caso clínico

Duranción del ingreso de un mes durante el cual se consiguen: El resultado de NIVEL DEL DOLOR , alcanzando en ambos indicadores valor diana de 4 (sigue refiriendo pesadez postpandrial). El resultado de EFECTOS NOCIVOS DEL DOLOR alcanzando el valor diana de 5 en higiene personal y movilidad. No se alcanza el 5 en trastorno del sueño por incomodidad del colchón, almohada. Se consigue corregir la FUNCIÓN GASTROINTESTINAL debida a la patología tras reposo digestivo, evitando el riesgo de malnutrición con terapias de nutrición parenteral y nutrición enteral mediante sonda nasoduodenal e introduciendo según tolerancia la alimentación vía oral (con dieta sin grasas).
Se favorece una relación terapeútica de confianza que ayuda a mejorar el resultado NIVEL DE MIEDO con apoyo emocional al paciente y familia.
Dentro de la evolución surgen nuevos diagnósticos de enfermería encaminados a proporcionar educación sanitaria de cara al alta respecto a las situaciones clínicas de OBESIDAD MÓRBIDA y ALTERACIONES DE LA GLUCEMIA con continuidad por parte de ATENCIÓN PRIMARIA. Se proporciona informe de alta de enfermería.