Caso clínico Nº MQ/13/1170/1281-001274

Publicado por MARTA ESTEBAN MARTINEZ el 25/06/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/13/1170/1281-001274

  • DISFAGIA
  • HEMIPLEJIA Y HEMIPARESIA
  • ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA

Sexo: Hombre Edad: 83 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: Varon de 83 años diagnosticado de ACV isquémico de ACM derecha, se le traslada de hospital de agudos a centro de media estancia para tratamiento rehabilitador. AP: no ramc, HTA, ex-fumador, bebedor moderado. Presenta hemiplejía izquierda, disfagia, disartria. UPP de grado II en sacro

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación: Disfagia, dieta turmix sin sal, líquidos con espesante
  • 3. Eliminación: Controla durante el día, por la noche puede tener algun accidente
  • 4. Movilidad / Postura: Hemiplejía izquierda, requiere ayuda de dos personas para la trasferencia a silla de ruedas
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda moderada
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: UPP de grado II en sacro, cura con espuma de poliuretano con hidrofibra
  • 9. Evitar peligros: Riesgo de aspiración por disfagia
    Riesgo de caídas, factores intrínsecos y extrínsecos
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Disartria, dificultad para comunicarse
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para ponerse la ropa, subir cremalleras
00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para utilizar los cubiertos, abrir botes 1º día
00039 - Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución m/p incapacidad para deglución de liquidos
0046 - deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización física m/p ulcera por presion 1º día
00051 - deterioro de la comunicación verbal r/c disminución de la circulación cerebral m/p dificultad para encontrar las palabras, decirlas, reconocer objetos 1º día
00108 - deficit de autocuidado baño r/c deterioro de la movilidad m/p incapacidad para asearse todo el cuerpo 1º día
00155 - riesgo de caídas r/c deterioro de la movilidad física m/p limitación de las habilidades motoras 1º día

Resultados NOC

0201 - Ambular: silla de ruedas

Se traslada de y hacia la silla de ruedas Impulso la silla de ruedas con seguridad

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene Come

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

1918 - Prevención de la aspiración

Conserva una consistencia apropiada de las comidas sólidas y líquidas

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Ayudarle a centrarse en lo que el paciente puede hacer, más que en los déficit

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

1860 - Terapia de deglución

Ayudar al paciente a sentarse en una posición erecta (lo más cerca posible de los 90°) para la alimentación/ejercicio Explicar el fundamento del régimen de deglución al paciente/familia

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Mantener el cabecero de la cama elevado durante 30 a 45 minutos después de la alimentación Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes Colocación vertical a 90° o lo más incorporado posible Vigilar el nivel de consciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva

3520 - cuidados de las ulceras por presion

Utilizar apósitos para recuperar la integridad cutanea

0840 - cambio de posicion

levantar a silla de ruedas

Al mes el paciente es dado de alta a residencia. Al alta el paciente puede beber liquidos sin dificultad, precisa ayuda parcial para los autocuidados, deambula trayectos cortos con andador y requiere la ayuda de una persona para las transferencias cama-silla. Se ha resuelto la UPP sacra y presenta de integridad de piel y mucosas



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