Caso clínico Nº MQ/13/15/25-000893

Caso clínico Nº MQ/13/15/25-000893
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Publicado por Arantzazu BIAIN UGARTE el 19/04/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/13/15/25-000893

Enfermedades / Situaciones clínicas

DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
INCONTINENCIA URINARIA
DISFAGIA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 81 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Colocación de gastrostomía para nutrición enteral (disfagia) Antecedentes personales: .Meningioma en clivus con compresión del tronco cerebral.Fibrilación auricular paroxística. Hipertensión arterial. Deterioro cognitivo severo de probable origen degenerativo primario. Epilepsia focal con crisis parciales. Prótesis parcial de cadera derecha por fractura pertrocantérea. .No alergías conocidas Tratamiento actual:Pantecta(1-0-0), Sintrom 1mg(0-0-1, descanso los domingos), Neurontin 300 (1-1-2), Lyrica 75 (0-0-1) Histerectomía total con anexectomía bilateral por quistes serosos de ovario a los 60 aa. Revisiones rutinarias en orden. Calendario vacunal al día. Antecedentes familiares: un hermano con enf. de Alzheimer.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Dieta por túrmix y uso de espesantes para evitar aspiración y atragantamiento.
Barras en cama y traslados en silla de ruedas por riesgo de caídas.
2. Nutricional / Metabólico: Disfagia. Se alimenta con dieta por túrmix, líquidos espesados. Ingesta insuficiente . Pérdida de peso. No presenta lesiones cutáneas.
3. Eliminación: Incontinencia urinaria y fecal. Uso de pañal.
4. Actividad / Ejercicio: Patrón respiratorio sin alteraciones, hace un mes neumonía aspirativa.
Limitación de la movilidad, inestabilidad. Realiza pequeños desplazamientos en el domicilio con ayuda de dos apoyos. Traslados en silla de ruedas.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Deterioro cognitivo, orientada en el tiempo y espacio, comunicación eficaz con familiares.
Epilepsia controlada, último episodio hace un mes.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: Relaciones sociales limitadas por deterioro cognitivo.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Miedo a episodios de atragantamiento, motivo de la disminución progresiva de la ingesta alimentaria.
11. Valores / Creencias: Católica. Practicante.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c humedad	1º mañana	1º noche
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos y/o incapacidad para digerir los alimentos m/p pérdida de peso	1º mañana	1º noche
00039 - Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Ingestión alimentaria

1918 - Prevención de la aspiración

Utiliza espesantes líquidos, según precisa Se incorpora para comer o beber

Intervenciones NIC

3590 - Vigilancia de la piel

Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Cambio de pañal cada 3 horas

1160 - Monitorizacion Nutricional

Controlar la ingesta calórica y nutricional

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Mantener el cabecero de la cama elevado durante 30 a 45 minutos después de la alimentación Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes Colocación vertical a 90° o lo más incorporado posible Vigilar el nivel de consciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva