Caso clínico Nº MQ/1456-001202


Publicado por MARIA KATERIN NUÑEZ PEREZ el 12/03/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1456-001202

  • OSTEOMIELITIS AGUDA

Sexo: Mujer Edad: 24 años Profesión: Paro País: Ukraine

Motivo de consulta: Paciente de 24 años, de origen ucraniano, que ingresa en la planta de traumatología del Hospital "S.C." procedente del HUMV cuyo diagnóstico es de Osteomelitis en el MID. *Motivo de la hospitalización: Infección en el tobillo derecho: Osteomelitis en el MID (Inflamación o hinchazón del tejido óseo que puede producirse como resultado de una infección). Se pude manifestar de forma repentina, lenta y leve o bien puede tratarse de un problema crónico. Síntomas: fiebre, calor en la zona, dificultad para caminar, cojera, hinchazón en la zona afectada,... *Antecedentes: Osteomelitis hace más o menos 6 años. Intervenida quirúrgicamente en el 2011. El día 9 de febrero recibe un golpe en el tobillo derecho. Lleva vendaje durante las últimas semanas. Presenta un cuadro de deformación del tobillo con eritema e inflamación del pie. Fluctuación (+). Acude al Servicio de Urgencias y la ingresan. Intervención quirúrgica: 26.02.2015 en el HUMV y la trasladan ese mismo día, por la tarde, al Hospital "S.C." donde la vuelven a intervenir de nuevo el día 02.03.2015. *Fármacos: Es muy complicado de curar. Los antibióticos tienen que cubrir todo y son de amplio espectro para que no haya resistencia. -Omeprazol (protector gástrico): V.O. -Paracetamol (para el dolor): V.O. -Anticonceptivos: V.O. -Enantyum (antiinflamatorio): I.V. - Clocacilina, Metronidazol, Ceetazidina (Antibióticos): I.V. *Alergias: N/C. *Exploración: Consciente y orientada en tiempo, persona y espacio. Permanece en cama en posición de Semi-Fowler, decúbito supino, con la extremidad derecha en ligera abducción. Conserva fuerza muscular y coordinación motora plena en todas las extremidades distintas de las intervenidas. Valoración neurovascular periférica EEID (-) Incapacidad de acercarse a la bandeja de la comida a la cama y elevar la cabecera de la misma, lavarse la espalda, coger la bacinilla y colocársela para defecar y coger la ropa. Es capaz de colocarse el camisón, pero no puede realizar las lazadas en la espalda para fijar el mismo.

  • 1. Respiración: Fumadora de 20 cigarrillos al día.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Dieta habitual: basal (le proporciona todos los componentes esenciales de la nutrición).
    Come por sí sola en la mesa si alguien le coloca la comida a su alcance. Capaz de usar cualquier cubierto.
  • 3. Eliminación: Control vesical día y noche. Utiliza bacinilla por la noche requiriendo de ayuda para vaciarla y limpiarla.
  • 4. Movilidad / Postura: Postura: Normalmente se encuentra acostada en la cama.
    Capacidad de deambular: Sí, pero con ayuda de bastones ingleses.
    Movilidad de articulaciones: Sí.
    Traslado sillón/cama: es capaz de participar, pero necesita ayuda máxima de otras personas en las fases de traslado.
    Fuerza y tono muscular: No se puede valorar porque no puede mover el MID, pero si se lleva a cabo a nivel general, tono normal.
    Pulsos periféricos: positivos.
    No presenta varices.
    Otros datos: lleva vendaje en el MID. Presenta, actualmente, buena coloración y movilidad.
  • 5. Dormir / Descansar: Hora del día en que duerme: no sabe calcular, ya que pasa la mayor parte del tiempo dormida.
    Hábitos relacionados con el sueño: habitualmente se levanta tarde.
    Otros datos: la paciente comenta que tiene mucho tiempo para dormir por el simple hecho que pasa la mayor parte del tiempo en la cama.
    El patrón del sueño está alterado debido a la estancia en el hospital.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Capacidad para elegir la ropa: Sí.
    Capacidad para vestirse: Sí.
    Ropa limpia y cuidada: Sí.
    Otros datos: Utiliza camisón para estar en la habitación . Es capaz de ponerse, quitarse y abrocharse la ropa.
  • 7. Temperatura corporal: Temperatura: 36,5ºC.
    Temperatura de la piel: caliente.
    Temperatura habitual: 36,5ºc.
    Fibre anterior: no ha tenido.
    Frío en extremidades: No.
    Escalofríos: No.
    Piloerección: No.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Capacidad para realizarse su propia higiene: parcialmente.
    Tipo de ayuda necesaria: parcial. Requiere ayuda para ducharse, pero no la solicita al personal sanitario. La ayuda su hermana o una amiga.
    Estado de higiene: adecuado.
    Hábitos higiénicos: ducha diaria; lavado de boca al menos dos veces al día.
    Pelo: limpio.
    Uñas: cuidadas, aseadas y buena coloración.
    Estado de la piel: hidratada y buena coloración.
    Mamas: color uniforme.
    Otros datos: puede lavarse la cara, las manos y los dientes; peinarse. Dirige su propia higiene personal, pero necesita una mínima ayuda antes y después de la ducha.
    Requiere supervisión por seguridad: riesgo de caídas.
  • 9. Evitar peligros: Consciente y orientada.
    Dolor: Tipo: Agudo localizado. Localización: en la herida quirúrgica del MID.
    Intensidad: Escala de EVA:7.
    Control: positivo (controlado con analgésia).
    Vista: hipermetropia.
    Riesgo de infecciones: sí, por la herida quirúrgica.
    Hábitos tóxicos: no.
    Exámenes de salud: No acudía habitualmente porque las consultas médicas en su país son muy caras.
    Accidentes previos: Torceduras de pie.
    Otros datos: Uso ocasional de gafas.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Capacidad de comunicación verbal: sí.
    Capacidad de leer: sí.
    Presenta dificultad de expresión a consecuencia del idioma, pero si hablas en inglés, no hay ningún problema.
    Dificultad de compresión: sí, por el idioma.
    Expresión no verbal: la utiliza muchísimo. Completa su falta de soltura con el castellano. Muy expresiva.
    Concepto de sí mismo: positivo.
    Relaciones sociales satisfactorias: sí. Recibe visitas todos los días.
    Existencia de red de apoyo social: sí. Hermana, cuñado y amig@s.
    Otros datos: tiene pareja estable.
  • 11. Valores / Creencias: Persona cristiana, que habitualmente acude a misa.
    Desconoce que en el Hospital haya un Servicio Religioso. Se le explica como funciona, pero no lo quiere solicitar, ya que le resultaría muy complicado entenderse con el sacerdote.
  • 12. Autorrealización: Situación laboral: en estos momentos está en paro.
    Ha estado trabajando en un bar en Zaragoza, pero ha cerrado, motivo por el cual está en paro.
    En Ucrania ha trabajado durante tres años en un restaurante-pastelería de una gran superficie. Ella estaba ubiacada en la sección de pastelería donde elaboraba los pasteles. A consecuencia de la crisis, se reduce el personal causando su despido, motivo por el cual viaja a España, concretamente a Zaragoza donde reside su hermana y cuñado (éste español).
  • 13. Entretenimiento: Actividades recreativas que desarrolla en su tiempo libre: lectura y salir a pasear.
    En Ucrania era gimnasta profesional, pero lo tuvo que dejar a consecuencia de la vista. Pienso que es ahí donde radica el problema. Ha sufrido muchas torceduras y no las ha curado bien convirtiéndose las mismas en crónicas.
    En España, no hace ejercicio físico.
  • 14. Aprendizaje: Sabe leer y escribir.
    Manifiesta tener dificultad para aprender, pero es una persona muy inteligente y demuestra mucho interés por aprender nuestro idioma. Tiene una gran capacidad de aprendizaje.
    Conoce su estado de salud perfectamente, ya que ha sido intervenida quirúrgicamente en tres ocaciones.
    Desea incrementar su aprendizaje en aspectos relativos a su salud como dejar de fumar, posar correctamente el pie.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo, 1326- incapacidad para obtener agua, 1327- incapacidad para obtener los artículos de baño 1º día 3º día
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p falta de coordinación en el movimiento, tendencia a apoyar ambas extremidades e inestabilidad en la marcha. 1º día 3º día
00126 - Conocimientos deficientes m/p comportamientos inapropiados (ansiedad e intranquilidad) y verbalización: “estoy preocupada por la intervención que me han hecho y por como irá mi recuperación” 1º día 3º día

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene Come Obtiene los suministros para el baño Obtiene agua Seca el cuerpo Se lava la parte superior del cuerpo Se lava la parte inferior del cuerpo Se lava las manos

1814 - Conocimiento: procedimientos terapéuticos

Participa en el proceso de toma de decisiones de cuidados de salud Realiza el régimen de tratamiento tal como se ha prescrito Utiliza las medicaciones según se hayan prescrito Descripción de las complicaciones

1902 - Control del riesgo

Reconoce el riesgo Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

1909 - Conducta de seguridad: prevención de caídas.

Uso correcto de dispositivos de ayuda Provisión de ayuda personal

Intervenciones NIC

1801 - Ayuda con los autocuidados: baño/higiene

180102 - Colocar toallas, jabón, desodorante y demás accesorios necesarios a pie de cama o en el baño. Proporcionar ayuda hasta que la paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidado.

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

560203 - Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad. 560206-Describir las posibles complicaciones crónicas. 560211 - Evitar las promesas tranquilizadoras vacías. 560213 - Explorar recursos / apoyo posibles.

5820 - Disminución de la ansiedad

582005 - Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos. 582021 - Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. 582024 - Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. 582012 - Escuchar con atención. 582007 - Ayudar a la paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.

5612 - Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito

561201 - Advertir a la paciente acerca de los peligros de sobrestimar sus posibilidades. 561215 - Informar a la paciente acerca de las actividades apropiadas en función del estado físico. 561216 - Informar a la paciente del propósito y los beneficios de la actividad / ejercicio prescrito.

6490 - Prevención de caídas.

Identificar déficit, cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado. Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable. Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.

6654 - Vigilancia: seguridad.

Observar si hay alteraciones de la función física o cognoscitiva del paciente que puedan conducir a una conducta insegura. Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad.

Como conclusión final se podía decir que me ha sorprendido gratamente llevar a cabo la entrevista porque aunque hemos tenido dificultades con el idioma, se ha podido llevar a cabo, especialmente, utilizando muchísimo la comunicación no verbal.
La entrevista es un momento importante para establecer una relación que favorezca la confianza y la aceptación mutua con el paciente. Esto es fundamental porque exige que el personal facultativo reúna información mucho más personal y centrada.