Caso clínico Nº MQ/14/17/22-000832

Caso clínico Nº MQ/14/17/22-000832
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Publicado por Saray Domingo Riol el 30/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/14/17/22-000832

Enfermedades / Situaciones clínicas

NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
DIARREA
DESHIDRATACIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 68 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: JG es derivado al servicio de urgencias y su posterior ingreso en planta desde su médico de atención primaria por un cuadro de varios días de vómitos y diarrea, diagnosticado de gastroenteritis. Tratado con dieta astringente y suero oral, que no cede. Antecedentes personales: - No alergias medicamentosas - HTA - Cataratas (IQ del ojo derecho) - IQ de prótesis total de rodilla hace 2 años. - Exfumador de 10 cigarros / día desde hace 10 meses - En tratamiento con diovan 80mg cada 12h pantoprazol 40 cada 24h Antecedentes familiares: Sin interés clínicamente.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Presenta vómitos con escaso contenido. Tolerancia negativa a la vía oral. Palidez cutánea y sequedad mucosa. No repercusión electrolítica.
3. Eliminación: Aumento del numero de deposiciones a 6-7 liquidas al día sin presencia de moco y sangre. Signos de deshidratación leve ( palidez cutánea, sequedad de mucosas).Sin repercusión electrolítica.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Sin alteraciones.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones.
2. Nutricional / Metabólico: Presenta vómitos con escaso contenido. Tolerancia negativa a la vía oral. Palidez cutánea y sequedad mucosa. No repercusión electrolítica.
3. Eliminación: Aumento del numero de deposiciones a 6-7 liquidas al día sin presencia de moco y sangre. Signos de deshidratación leve ( palidez cutánea, sequedad de mucosas).Sin repercusión electrolítica.
4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	0195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c diarrea m/p gastroenteritis	1º día
	00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdida excesiva de líquidos a través de vías normales (diarrea) m/p gastroenteritis	1º día
	00013 - Diarrea r/c ansiedad, viajes, procesos infecciosos, irritación y/o entre otros factores m/p gastroenteritis	1º día
	00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos m/p gastroenteritis	1º día
	00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías normales (vómitos) m/p gastroenteritis	1º día

Resultados NOC

0500 - Continencia intestinal

0501 - Eliminación intestinal

Sangre en las heces Moco en las heces Color de las heces Diarrea

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Calambres musculares

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de los vómitos Frecuencia de las náuseas

0800 - Termorregulación

Deshidratación

0602 - Hidratación

Diuresis

0601 - Equilibrio hídrico

Hidratación cutánea

Intervenciones NIC

0460 - Manejo de la diarrea

Solicitar al paciente /miembro familiar que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones Obtener una muestra de heces para realizar cultivo y determinar la sensibilidad si la diarrea continuara

2000 - Manejo de electrolitos

Mantener solución intravenosa que contenga electrólito(s) a un flujo constante, si procede Favorecer la ingesta oral (proporcionar líquidos según preferencias del paciente, colocarlos a su alcance, proporcionar pajita para beber y agua fresca), si resulta oportuno

4120 - Manejo de líquidos

Administrar terapia i.v. según prescripción Administrar líquidos, si procede Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación

1570 - Manejo del vómito

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo)

2080 - Manejo de líquidos/electrolitos

Proporcionar la dieta prescrita apropiada para restaurar el equilibrio de líquidos o electrólitos específico (baja en sodio, con restricción de líquidos, renal y sin adición de sal)

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado

Discusión del caso clínico

Tras 4 días ingresado en la planta de medicina interna, la evolución es favorable, cesan los vómitos y el numero de deposiciones disminuyen, siendo de mayor consistencia, se decide el alta.