Caso clínico Nº MQ/15/38/49-001035

Caso clínico Nº MQ/15/38/49-001035
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Publicado por Miriam Lopez fernandez el 29/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/15/38/49-001035

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 82 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa a la unidad de Medicina interna por deterioro físico. Constantes SatO2 89% TA 132/59 mm/Hg FC 51 febrícula 37,4 ºC. Presenta UPP (grado III) en trocanter derecho. Procedente de su domicilio, dependiente para las AVD. Antecedentes personales: -Movilidad reducida. -Disfagia. -Desnutrición. -Anemia crónica. .No alergias conocidas. -Tto farmacológico: Flatoril, Duphalac, AcFol, Tardyferon.

1. Respiración: Paciente con bajas saturaciones y dificultad respiratoria moderada.
2. Alimentación / Hidratación: Valorar el estado nutricional y la idoneidad de la ingesta de alimentos y líquidos para cubrir las necesidades metabólicas del paciente.
Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de alimentación.
3. Eliminación: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de evacuación. Riesgo de estreñimiento.
4. Movilidad / Postura: Valorar la capacidad del paciente para mantener la posición corporal.
Realizar cambios posturales.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Necesidad de ayuda material y de otra persona.
7. Temperatura corporal: Valoración de la temperatura corporal.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Necesidad de ayuda material y de otra persona.
Determinar las características de la úlcera (tamaño, localización y estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
9. Evitar peligros: Vigilar la aparición de signos y síntomas de infección.
Determinar el grado de dolor referido por el paciente, así como la existencia de irritabilidad e inquietud.
Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido y muecas de dolor.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar los sentimientos del paciente (autoestima, desesperanza, tristeza, depresión, etc.).
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud: Vigilar la aparicion de signos y sintomas de infección.
Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido y muecas de dolor.
2. Nutricional / Metabólico: Valorar el estado nutricional y la idoneidad de la ingesta de alimentos para cubrir las necesidades metabolicas del paciente.
Determinar las características de la úlcera (tamaño, localización y estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Valorar la capacidad del paciente para ambular, mantener la posición corporal, realizar una marcha eficaz, bajar y subir escaleras. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de alimentación. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de evacuación. Valorar la capacidad del paciente para preparar la vestimenta y vestirse.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física. Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la existencia de irritabilidad e inquietud.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Valorar los sentimientos del paciente (autoestima, desesperanza, tristeza, depresión, etc.).
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p Úlcera por presion	1º día
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p Ulcera por presión	1º día
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p Movilidad reducida.	1º día
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p Movilidad reducida.	1º día
	00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p Movilidad reducida.	1º día
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p Movilidad reducida.	1º día
	00004 - Riesgo de infección r/c malnutrición m/p Disfagia.	1º día
	00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos, incapacidad para digerir los alimentos, incapacidad para absorber los nutrientes, factores psicológicos, recursos económicos insuficientes y/o factores biológicos m/p Disfagia.	1º día

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Proporciona iluminación adecuada Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Se baña Higiene Come

0208 - Movilidad

Movimiento articular Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Relación peso/talla Ingestión de nutrientes Ingestión alimentaria Energía

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta Necrosis Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Administrar medicaciones orales, si procede Aplicar ungüentos, si procede Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

3500 - Manejo de presiones

Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal

6490 - Prevención de caídas

Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

1100 - Manejo de la nutrición

Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas Pesar al paciente a intervalos adecuados Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y vitamina C, si es el caso Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida

6550 - Protección contra las infecciones

Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Fomentar una ingesta nutricional suficiente Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Discusión del caso clínico

La evolución del paciente ha sido positiva. Tras el tratamiento inicial y gracias a la coordinación interdisciplinar, conseguimos reducir la desnutrición inicial del paciente en una semana de ingreso, ayudando así a acelerar el proceso de cicatrización de la ulcera y evitando también la aparición de nuevas ulceras con cambios posturales y movilizaciones diarias.