Caso clínico Nº MQ/15/38/58-001231


Publicado por SUSANA GARVIN LOPEZ el 30/03/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/15/38/58-001231

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
  • ENFERMEDAD TERMINAL

Sexo: Hombre Edad: 40 años Profesión: NO TRABAJA NI TIENE FORMACIÓN País: España

Motivo de consulta: Ingresa en una unidad residencial para personas en situación de exclusión social por astenia, caquexia y deterioro general. No mantiene hábitos saludabes y tiene muy poca motivación al cambio. - No alergias conocidas. - VIH diagnosticado en 1995, no realiza seguimientos médicos ni adherencia al tratamiento TARGA ( Kivexa 1-0-0 y truvada 1-0-1). - Varios ingresos hospitalarios por infecciones respiratorias de repetición. - Crisis convulsiva en agosto de 2014 en contexto de consumo de drogas. Consumidor habitual de cocaína y/o heroína inhalada y esnifada. Incluido en un programa de mantenimiento con Metadona desde hace 20 años. Acude al módulo semanalmente dónde le dispensan también un tratamiento psiquiátrico con : Rivotril 2 mg 1-0-1; Noctamid 0-0-1 y Metadona 60 mg-0-0. - Se desconocen antecedentes familiares. No mantiene relación con ellos.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Dificultades para valorar los sentimientos debido a un deterioro cognitivo severo, aunque en varias ocasiones expresa deseos de morir. Gestiona su ansiedad a través de los consumos de drogas. Muy poca tolerancia a la frustración. En ocasiones se muestra exigente con las personas que le asisten.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Vigilar la aparición de signos y síntomas de infección.
  • 2. Nutricional / Metabólico: IMC 14%.
    Dificultades para la masticación porque ha perdido la dentadura y no tiene prótesis dental .Presenta candidiasis orofaríngea no resulta poruqe no ha finalizado el tratamiento oral y se ha negado a tratamiento endovenoso.
    Se niega a comer el menú que oferta la residencia. No sigue una dieta equilibrada. Come según apetencia y sus gustos: azúcares, galletas, colacao, natillas, yogures , papillas varias, arroz con tomate y sopa. No ingiere frutas ni verduras. Una vez a la semana come .
    legumbres y huevos.
    Bebe 1 litro de líquidos al día
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Debilidad generalizada.
    Necesita andador o silla de ruedas para desplazarse. Con ayuda puede dar unos pasos. Incapacidad de subir y bajas escaleras. Puede alimentarse solo. Necesita ayuda parcial para la higiene y vestirse/desvestirse. Realiza sus necesidades de evacuación de forma autónoma.
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: No verbaliza ni manifiesta dolor.
    Poca tolerancia a la frustración, en muchas ocasiones se muestra exigente con las personas que le atienden. En ocasiones se muestra irritable y muestra enfado por las limitaciones de su estado de salud.
    Poca capacidad de asimilación de la situación debido al deterioro cognitivo severo
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Siente tristeza y depresión
  • 8. Rol / Relaciones: No mantiene relaciones estables ni tiene una red de apoyo social.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Verbaliza mucha tristeza y en muchas ocasiones ganas de morirse, aunque cuando lo piensa le genera miedo y ansiedad. Dificultades para gestionar y analizar los sentimientos debido a las limitaciones cognitivas para afrontar y ser consciente de la situación
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00147 - Ansiedad ante la muerte r/c percepción de proximidad de la muerte, anticipación de dolor y/o anticipación del impacto de la propia muerte sobre los demás m/p apatía, irritabilidad, depresión y aumento de los consumos de drogas 1º semana 1º semana
00038 - Riesgo de traumatismo r/c problemas de equilibrio y/o disminución de la coordinación muscular 1º semana
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p necesidad de ayuda para realizar las actividades de auto-cuidado y desplazamiento con dispositivo de ayuda 1º semana
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos, incapacidad para digerir los alimentos, incapacidad para absorber los nutrientes, factores psicológicos, recursos económicos insuficientes y/o factores biológicos m/p delgadez severa 1º semana

Resultados NOC

2007 - Muerte confortable

Calma Bienestar psicológico

1208 - Nivel de depresión

Tristeza Enfado

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Proporciona iluminación adecuada

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Se baña Higiene

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Relación peso/talla Ingestión de nutrientes Ingestión alimentaria Energía

Intervenciones NIC

5310 - Dar esperanza

Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas) Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

5270 - Apoyo emocional

Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza Comentar la experiencia emocional con el paciente

1100 - Manejo de la nutrición

Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida Pesar al paciente a intervalos adecuados

Este caso es una situación real actual en el trabajo . Revisamos las intervenciones semanalmente por el rápido deterioro que está sufriendo y van dirigidas a respetar sus deseos, por ellos son muy simplificadas, sobre todo las relacionadas con la alimentación,ya que al ppio cuando ingresó éramos más exigentes , le hacíamos comer un poco de cada plato... y eso le generaba mucha frustración. Ahora el equipo está haciendo un trabajo muy importante de concienciación y estamos trabajando en conjunto con un equipo de cuidados paliativos, ya que la residencia carece de asistencia médica, ya que el principal trabajo de los enfemeros es de acompañamiento, es un centro social con acompañamiento sanitario, pero nos estamos adaptando a las personas que ingresan, por ellos este caso es un reto importante y además de que estamos empezando a introducir lenguaje enfemero