Caso clínico Nº MQ/15/64/1185-001304


Publicado por Judith García Simón el 16/12/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/15/64/1185-001304

  • DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
  • VIOLENCIA DIRIGIDA A OTROS / AUTODIRIGIDA
  • EPILEPSIA

Sexo: Hombre Edad: 77 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Agitación psicomotriz. Antecedentes personales: - Fibrilación auricular - ICTUS en 2009 - Anemia macrocítica por déficit de vit. B12 - TVP en MID - Epilepsia desde los 7 años en seguimiento por neurología. Intervenciones quirúrgicas: - Apendicectomía Signos vitales: - TA: 134/78 - Tª: 36.5ºC - FC: 86 x' Alergias: paracetamol Vive: Residencia Tratamiento habitual: - Tiaprizal 100mg (1-1-1-1) - Digoxina 0,25mg (1-0-0) - Rivaroxaban 15mg (0-0-1-0) - Furosemida (1-1-0) - Epanutin 100 (2-2-1) Dias pares, (2-2-2) Dia impar. - Leviteracetam 1000mg (1-0-1-0) - Furosemida (1-1-0)

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Aversión a comer
  • 3. Eliminación: Eliminación intestinal, estreñimiento y eliminación urinaria normal
  • 4. Movilidad / Postura: Limitación de la habilidad para las habilidades motoras finas
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Incapacidad para lavar parcialmente el cuerpo
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Incapacidad para lavar parcialmente el cuerpo
  • 9. Evitar peligros: Riesgo de alteración del estado mental
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Desorientación en el tiempo, espacio y en las personas e interacción disfuncional con los demás
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Conducta indicativa de incumplimiento
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Conducta indicativa de incumplimiento
  • 1. Percepción / Control de la salud: Características definitorias: conducta indicativa de incumplimiento
    Factores de riesgo: alteración del estado mental y deterioro de la movilidad física
  • 2. Nutricional / Metabólico: Características definitorias: Aversión a comer
  • 3. Eliminación: Patrón de eliminación intestinal, estreñimiento y patrón de eliminación urinaria normal
  • 4. Actividad / Ejercicio: Características definitorias: Incapacidad para lavar parcialmente el cuerpo, limitación de la habilidad para las habilidades motoras finas
    Factores de riesgo: deterioro de la movilidad física.
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Características definitorias: desorientación en el tiempo, en el espacio y en las personas
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: Características definitorias: desorientación en el tiempo, espacio y/en las personas e interacción disfuncional con los demás
    Factores de riesgo: historia de amenazas de violencia
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Características definitorias: muestra emociones inapropiadas
    Factores de riesgo: enfermedad o trastorno psiquiátrico.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00048 - Deterioro de la dentición r/c Higiene oral ineficaz m/p dolor dental y falta parcial de los dientes 1º mañana 1º tarde
00011 - Estreñimiento r/c factores funcionales y factores farmacológicos m/p cambios en el patrón intestinal y disminución del volumen de heces 1º mañana 1º tarde
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c deterioro músculo esquelético m/p Inestabilidad postural al realizar actividades comunes 1º mañana 1º tarde
00122 - Trastorno de la percepción sensorial r/c alteración de la percepción sensorial m/p Desorientación en tiempo, espacio y personas 1º mañana 1º tarde
00138 - Riesgo de violencia dirigida a otros r/c historia de amenazas de violencia 1º mañana 1º tarde

Resultados NOC

1401 - Autocontrol de la agresión

Agresividad Violencia

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene Come

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Ingestión alimentaria

0901 - 0901 Orientación cognitiva

Desorientación tiempo Desorientación espacio Desorientación personas

0501 - Eliminación intestinal

Eliminación intestinal

Intervenciones NIC

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas, si procede Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

6490 - Prevención de caídas

Colaborar con otros miembros del equipo de cuidados sanitarios para minimizar los efectos secundarios de los medicamentos que contribuyen a la posibilidad de caídas (hipotensión ortostática y andar inestable)

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

1100 - Manejo de la nutrición

Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida

4370 - Entrenamiento para controlar los impulsos

Se establece una relación de confianza que posibilite el cumplimiento del tratamiento, así como su colaboración en el momento del aseo, el vestido y la alimentación.