Caso clínico Nº MQ/17/22/29-000664

Caso clínico Nº MQ/17/22/29-000664
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Publicado por DIANA ORTIZ ARRIBAS el 19/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/17/22/29-000664

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
DIARREA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 45 años Profesión: Albañil País: España

Motivo de consulta: Paciente procedente de Urgencias a cargo de Digestivo que acude por episodio de hematemesis y refiere deposiciones melénicas en los ultimos dias.NAMC ni antecedentes de interés.En tto con AINES hace una semana por contusión en tobillo.Llega consciente,orientado,hemodinamicamente estable.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Valorar las caracteristicas de las nauseas y/o vómitos. Determinar el grado de hidratacion y el equilibro electrolítico.Se deja en dieta absoluta y sueroterapia.
3. Eliminación: Valorar las características de la diarrea, incluyendo color de las heces, la existencia de moco o sangre. Determinar si el paciente controla progresivamente las deposiciones. Valoración del equilibrio hídrico mediante la determinación de la existencia de confusión, humedad de las membranas mucosas, ojos hundidos, sensación de sed y variación del peso corporal. Valorar los niveles plasmáticos de los principales electrolítos (Glucosa, Sodio, Potasio, etc.), así como su repercusión clínica con la aparición de calambres musculares.
4. Movilidad / Postura: Reposo en cama
5. Dormir / Descansar: Puede tener problemas para conciliar el sueño debido a ruidos,incomodidad,procedimientos invasivos y preocupaciones ante su enfermedad
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p comunicación verbal de los descriptores del dolor	1º día	3º día
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdida excesiva de líquidos a través de vías normales (diarrea) m/p melenas	1º día	3º día
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías normales (vómitos) m/p hematemesis	1º día	3º día
00004 - Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos	1º día	3º día
0095 - Deterioro del patrón del sueño r/c ruido e interrupciones para procedimientos terapéuticos m/p Somnolencia diurna	1º día	3º día
00146 - Ansiedad r/c amenza de cambio en el estado de salud m/p preocupación	1º día	3º día

Resultados NOC

0501 - Eliminación intestinal

Color de las heces

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Intensidad de los vómitos

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

000702 - Estado inmune

Temperatura corporal

0004 - Sueño

Sueño interrumpido

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

0460 - Manejo de la diarrea

Solicitar al paciente /miembro familiar que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones

1570 - Manejo del vómito

Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar a la manifestación de sentimientos ,percepciones y miedos Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de experiementar durante el procedimiento

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz,temperatura,colchón y cama) para favorecer el sueño

006550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y sintomas de infección sistémica y localizada

Discusión del caso clínico

El paciente permanece estable en todo momento.El 2º dia se le realiza gastroscopia objetivandose ulcera duodenal sin sangrado activo probablemente producida por el consumo de AINES.Al 3º dia presenta deposiciones normales y buena tolerancia oral por lo que se va de alta con las indicaciones a seguir y el tratamiento médico prescrito.