Caso clínico Nº MQ/17/22/29-001065

Caso clínico Nº MQ/17/22/29-001065
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Publicado por JOSE MARIA PARRA SALGADO el 05/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/17/22/29-001065

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
DIARREA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 20 años Profesión: Estudiante País: France

Motivo de consulta: Paciente de 20 años que ingresa en planta de hospitalización de digestivo por una reagudización de su Enfermedad de Crohn (Enfermedad Inflamatoria Intestinal). Antecedentes personales: - No alergias medicamentosas conocidas. - No hábitos tóxicos. - Inmunización adecuada y completa de acuerdo a su edad. - No tratamiento habitual. - No antecedentes de interés familiares.

1. Respiración: Sin alteraciones-
2. Alimentación / Hidratación: Valorar las caracteristicas de las nauseas y/o vómitos. Determinar el grado de hidratacion y el equilibro electrolítico.
3. Eliminación: Sugerencia: Valorar las características de la diarrea, incluyendo color de las heces, la existencia de moco o sangre. Determinar si el paciente controla progresivamente las deposiciones. Valoración del equilibrio hídrico mediante la determinación de la existencia de confusión, humedad de las membranas mucosas, ojos hundidos, sensación de sed y variación del peso corporal. Valorar los niveles plasmáticos de los principales electrolítos (Glucosa, Sodio, Potasio, etc.), así como su repercusión clínica con la aparición de calambres musculares.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Valorar calidad del sueños, horas de sueño, presencia del dolor, necesidad de analgesia de rescate.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Sugerencia: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p conducta expresiva	1º día
	0195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c diarrea m/p deposiciones abundantes	1º día
	00013 - Diarrea r/c ansiedad, viajes, procesos infecciosos, irritación y/o entre otros factores m/p dolor abdominal	1º día
	00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas. m/p irritación mucosa intestinal	1º día

Resultados NOC

0501 - Eliminación intestinal

Sangre en las heces Moco en las heces Color de las heces Diarrea

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Sodio sérico Potasio sérico Glucosa sérica Calambres musculares

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

0460 - Manejo de la diarrea

Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración Sugerir la prueba de eliminar los alimentos que contengan lactosa Solicitar al paciente /miembro familiar que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones Obtener una muestra de heces para realizar cultivo y determinar la sensibilidad si la diarrea continuara

2000 - Manejo de electrolitos

Mantener solución intravenosa que contenga electrólito(s) a un flujo constante, si procede Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrólitos Favorecer la ingesta oral (proporcionar líquidos según preferencias del paciente, colocarlos a su alcance, proporcionar pajita para beber y agua fresca), si resulta oportuno

4120 - Manejo de líquidos

Administrar terapia i.v. según prescripción Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso

1570 - Manejo del vómito

Controlar el equilibrio de fluidos y electrólitos Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (ansiedad, miedo y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)

Discusión del caso clínico

En un ingreso anterior el paciente fue diagnosticado de Enfermedad de Crohn. Fue dado de alto, se le explicó en qué consistía su enfermedad y el pronóstico de la misma. Recibió educación sanitaria acerca de los factores que puedes exacerbar la aparición de un episodio de reagudización de la enfermedade de Crohn. Cuando se fue de alta, no se le dio tratamiento medicamentoso para su enfermedad.
En este segundo ingreso, se le realizaron pruebas diagnósticas adicionales (coprocultivo, biopsia de la mucosa intestinal, endoscopia). se ha comenzado con tratamiento medicamentoso. Se está realizando con el paciente una educación sanitaria completa abordando los factores más habituales que pueden desembocar en otra reagudización. Esta educación incluye incidir en el modo de vida, en el ámbito nutricional y psicológico.