Caso clínico Nº MQ/17/29/38-001206

Caso clínico Nº MQ/17/29/38-001206
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Publicado por ROSA GEMA TRESGALLO FREIRE el 15/03/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/17/29/38-001206

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 63 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa programado para intervenirse de colecistectomia laparoscópica. Antecedentes:dislipemias, obesidad. No alergias medicamentosas. No intervenciones previas.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Nauseas postpandriales en el post operatorio inmediato
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Dificultad para levantarse de la cama por dolor abdominal relacionado con las heridas quirúrgicas
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Autosuficiente para su aseo personal, presenta tres heridas quirúrgicas derividas de la laparoscopia
9. Evitar peligros: El paciente tiene dolor abdominal agudo relacionado con las heridas quirúrgicas y el gas introducido para la intervención
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p Dificultad para deambular por el dolor	1º mañana	1º noche
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalizacion del propio paciente y fácies de dolor	1º mañana	1º noche
00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos m/p Nauseas postpandriales	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad Dolor referido

0208 - Movilidad

Ambulación

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Intensidad de las náuseas Frecuencia de las náuseas

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1450 - Manejo de las nauseas

Realizar una valoración completa de las náuseas

Discusión del caso clínico

Al paciente se le da el alta hospitalaria a las 24 h de la intervención, llegando a manejarse el dolor correctamente así como las nauseas, que desaparecen a las 3 h de la tolerancia, llegando a aumentar a una dieta pastosa sin complicaciones. En la tarde post iq salió a pasear por el pasillo sin dificulad.