Caso clínico Nº MQ/17/29/38-001206


Publicado por ROSA GEMA TRESGALLO FREIRE el 15/03/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/17/29/38-001206

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • NÁUSEAS Y/O VÓMITOS

Sexo: Hombre Edad: 63 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa programado para intervenirse de colecistectomia laparoscópica. Antecedentes:dislipemias, obesidad. No alergias medicamentosas. No intervenciones previas.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Nauseas postpandriales en el post operatorio inmediato
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Dificultad para levantarse de la cama por dolor abdominal relacionado con las heridas quirúrgicas
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Autosuficiente para su aseo personal, presenta tres heridas quirúrgicas derividas de la laparoscopia
  • 9. Evitar peligros: El paciente tiene dolor abdominal agudo relacionado con las heridas quirúrgicas y el gas introducido para la intervención
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p Dificultad para deambular por el dolor 1º mañana 1º noche
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalizacion del propio paciente y fácies de dolor 1º mañana 1º noche
00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos m/p Nauseas postpandriales 1º mañana 1º noche

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad Dolor referido

0208 - Movilidad

Ambulación

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Intensidad de las náuseas Frecuencia de las náuseas

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1450 - Manejo de las nauseas

Realizar una valoración completa de las náuseas

Al paciente se le da el alta hospitalaria a las 24 h de la intervención, llegando a manejarse el dolor correctamente así como las nauseas, que desaparecen a las 3 h de la tolerancia, llegando a aumentar a una dieta pastosa sin complicaciones. En la tarde post iq salió a pasear por el pasillo sin dificulad.