Caso clínico Nº MQ/17/29/60-000754


Publicado por MARIA JESUS TURIENZO LLATA el 23/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/17/29/60-000754

  • DOLOR AGUDO
  • NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
  • HOSPITALIZACIÓN

Sexo: Hombre Edad: 59 años Profesión: Ingeniero País: España

Motivo de consulta: Paciente de 59 años que ingresa con diagnóstico de ascitis por hepatopatía crónica en fase de cirrosis hepática. A su llegada a planta consciente y orientado x 3,constantes estables, afebril, perímetro abdominal 110 cm, dolor escala de eva de 3, difuso y localizado en abdomen. Presenta nauseas y vómitos frecuentes y su peso corporal ha disminuido en los últimos meses. No alergias conocidas. Actualmente no hábitos tóxicos, ex-bebedor y ex-fumador importante hace 5 años. Antecedentes: dislipemia mixta, hepatopatia crónica de origen etílico, diabetes mellitus tipo 2, colelitiasis. Antecedentes quirúrgicos:Amigdalectomía. Tratamiento habitual: furosemida 40 mg 1-0-0, espironolactona 200 mgr 1-1-0, metformina 850 mgr 1-0-0, lactulosa 10 gr 1-0-0, omeprazol 40 1-0-0

  • 1. Respiración: sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Peso: 53'4kg, Talla: 172cm IMC:17'92, fluctuación de peso en los últimos meses, presencia de nauseas y vómitos frecuentes, sigue una dieta diabética sosa, el paciente presenta bajo peso para su edad, sexo y talla
  • 3. Eliminación: tendente al estreñimiento 2 veces/semana, el paciente verbaliza que le cuesta defecar
  • 4. Movilidad / Postura: Sin
  • 5. Dormir / Descansar: Falta de descanso nocturno por dolor en zona abdominal
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: Presenta un eva de 3 con dolor continuo, difuso, severo localizado en abdomen.
    Temor al ingreso y a la realización de paracentesis.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00148 - Temor r/c separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (p. ej., hospitalización) m/p la manifestación de la persona de sentimientos de inseguridad, miedo e inquietud 1º día 1º día
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p verbalización del paciente de falta de descanso 1º día 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p manifestación verbal del dolor, trastornos del sueño 1º día 1º día
00002 - desequilibrio de la nutrición: por defecto relacionado con una pérdida del peso corporal m/p perdida de peso con ingesta adecuada, sensación de saciedad temprana 1º día 1º día
00132 - Dolor agudo relacionado con la ascitis y la distensión abdominal m/p verbalización del dolor , trastornos del sueño y deterioro de las actividades de la vida cotidiana 1º día 1º día

Resultados NOC

1210 - Nivel de miedo

Inquietud

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Alteración de la eliminación intestinal

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Intensidad de los vómitos Frecuencia de los vómitos Intensidad de las náuseas Frecuencia de las náuseas Dolor

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede

7110 - Fomentar la implicación familiar

Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado

1850 - Mejorar el sueño

Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

2000 - Manejo de electrolitos

Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmolalidad del suero y gravedad específica de la orina) Favorecer la ingesta oral (proporcionar líquidos según preferencias del paciente, colocarlos a su alcance, proporcionar pajita para beber y agua fresca), si resulta oportuno

4120 - Manejo de líquidos

Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación

1570 - Manejo del vómito

Controlar el equilibrio de fluidos y electrólitos Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible Medir o estimar el volumen de la emesis

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo) Verificar los efectos de las náuseas Realizar una valoración completa de las náuseas

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes