Caso clínico Nº MQ/17/29/62-000809


Publicado por JESICA DIEZ GORDON el 28/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/17/29/62-000809

  • DOLOR AGUDO
  • NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
  • ANSIEDAD / ESTRÉS

Sexo: Hombre Edad: 61 años Profesión: Autonomo País: España

Motivo de consulta: Varon de 61 años que ingresa por dolor torácico (IAM antero-lateral) . No alergias conocidas. Exfumador desde el año 2000, no HTA, no DLP, no DM2, con cardiopatia isquemica (angina en el año 2000), pero sin antecedentes familiares de cardiopatia isquemica. Acude a Urgencias del HNV a las 7:45h por haber empezado hace 15 min con dolor centrotorácico intenso acompañado de cortejo vejetativo. Hemodinamicamente estable con TA 134/97, FC: 105 lpm. ECG: datos de IAM hiperagudo anterior extenso. Clinicamente muy afectado por el dolor. En urgencias se administra SLN sl y Cl Mórfico que cursa con hipotensión y 2 vómitos. Se administra Hepariana Na 4000 UI, Inyesprin iv y Prasugrel 60 mg y es trasladado a la sala de Hemodinámica a las 8:05h donde se realiza ACTP primaria sobre DA colocandose 1 stent y dilatando una de las ramas de dicha coronária. A la hora es ingresado en la UCC, para seguir su evolución. Durante las primeras horas en la UCC perfusión de Reopro y Dopamina.

  • 1. Respiración: Buena mecánica respiratoria.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Nauseos. Durante todo el dia no toma alimentos, solo agua.
  • 3. Eliminación: Muy buen ritmo de diuresis las primeras 24h
  • 4. Movilidad / Postura: Reposo absoluto en cama.
  • 5. Dormir / Descansar: Duerme poco durante la noche.
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros: Presenta ansiedad ante la situación a la que se enfrenta.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje: Una vez transcurridas las primera 24h se realizan tareas de educación sanitaria con el enfermo y la familia, haciendo referenciá a los hábitos de vida saludable, nuevas medicaciones y detención precoz de la angian.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p verbalización, intranquilidad y nerviosismo 1º mañana 1º noche
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalización y manifestación corporal 1º mañana 1º noche
00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas. m/p Nausea y malestar 1º mañana 1º noche

Resultados NOC

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de las náuseas

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administración de nitroglicerina, cloruro morfico, Dopamina y Reopro por vía endovenosa.

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible. Realizar una valoración completa de las náuseas

5820 - Disminución de la ansiedad

Administración de Alprazolan previo al cateterismo según protocolo de la UCC. Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

La evolucion del paciente durante el proceso fue muy positiva. Permaneció en la UCC 3 dias antes de ser dado de alta a planta. A las 24h del cateterismo se inicio la tolerancia con alimentos, siendo buena. A las 35h comenzó con movilización cama sillon que tolero bien. No aparecieron complicaciones en la zona de punción de la arterial femoral, no hubo sangrado ni hematoma. El nivel de estres y preocupacion desapareció informando de lo sucedido tanto al paciente como a sus familiares y aplicando tecnicas de educacion sanitaria previo al alta.