Caso clínico Nº MQ/17/47-001386

Caso clínico Nº MQ/17/47-001386
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Publicado por Mª Avelina LOPEZ DE GOICOECHEA GOICOECHEA el 28/12/2016

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/17/47-001386

Enfermedades / Situaciones clínicas

NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 80 años Profesión: operario de artes gráficas País: España

Motivo de consulta: ingresa por presentar hemorragia subaracnoidea tras traumatismo craneoencefálico. presenta herida contusa en cuero cabelludo, alteración del estado de consciencia con alternancia de periodos de agitación y de somnoliencia. Desorientado temporoespacialmente, agitado. En tratamiento con enalapril 5 por hipertensión. alérgico al ácido acetil salicílico

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00123 - Desatención unilateral r/c lesión cerebral por un traumatismo	1º mañana
	00103 - Deterioro de la deglución r/c traumatismo craneal	1º mañana
	00201 - Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c traumatismo craneal	1º mañana
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos)	1º mañana
	00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos	1º mañana

Resultados NOC

0406 - Perfusión tisular: cerebral

Vómitos Nivel de conciencia disminuido Ansiedad inexplicada Cefalea

0212 - Movimiento coordinado

Suavidad del movimiento Control del movimiento

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Intensidad de los vómitos Frecuencia de los vómitos Intensidad de las náuseas Frecuencia de las náuseas

001010 - Estado de deglución

Incomodidad con la deglución Atragantamiento, tos o náuseas

Intervenciones NIC

4020 - Disminución de la hemorragia

Mantener la vía i.v. permeable Determinar la tendencia de la presión sanguínea y parámetros hemodinámicos, si se dispusiera de ellos (presión venosa central y presión pulmonar capilar/arterial de cuña)

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1570 - Manejo del vómito

Controlar el equilibrio de fluidos y electrólitos Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible Medir o estimar el volumen de la emesis Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis

6200 - Cuidados en la emergencia

Controlar el estado neurológico por si hubiera posibles lesiones en la cabeza o columna

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes