Caso clínico Nº MQ/18/54/1132-001381

Caso clínico Nº MQ/18/54/1132-001381
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Publicado por Vanesa CALVO AGUADO el 27/12/2016

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/18/54/1132-001381

Enfermedades / Situaciones clínicas

SOBREPESO/OBESIDAD
DIABETES MELLITUS
PIE DIABÉTICO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 72 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente diagnosticado desde hace 5 años de Diabetes Mellitus tipo 2. Acude a la consulta por una herida en el dedo meñique del pie derecho de 4 días de evolución. Refiere haberse dado un golpe "pequeño" cuando se levantó por la noche descalzo al servicio. No alergias medicamentosas. Antecedentes personales: Diabetes Mellitus tipo 2, sobrepeso IMC 25.7

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Determinar el conocimiento del paciente sobre las consecuencias y tratamiento de la ingesta excesiva o escasa de nutrientes que modifican la glucemia sanguínea.
Determinar las necesidades y habitos nutricionales del paciente, asi como la adecuación entre ambos
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Valorar la perfusión tisular periférica, determinando el llenado capilar de los dedos de las manos y de los pies, asi como la existencia de dolor localizado en extremidades.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar los signos de infección causados por la úlcera diabética. Valorar el nivel de dolor referido y la existencia o no de expresiones faciales de dolor. Valorar la sensibilidad cutanea en las extremidades inferiores, con el fin de determinar el riesgo de aparición de una úlcera diabética
9. Evitar peligros: Valorar la conducta del paciente para evitar riesgos que puedan provocar lesiones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Conoce y pone en practica estrategias para mejorar la nutricion y prevenir el sedentarismo
Valorar si el paciente crónico adopta y mantiene la conducta terapéutica establecida para el tratamiento de su enfermedad o lesión (cumple el nivel de actividades prescritas, cumple el régimen terapéutico, evita conductas que potencian la patología, etc.). Determinar si el paciente conoce y adopta conductas de fomento de la salud

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00233 - Sobrepeso r/c Gasto energético inferior al consumo energético basado en una valoración estándar m/p IMC 25,7	1º día	1º día
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p conductas inapropiadas como andar descalzo	1º día	1º día
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p herida en el dedo meñique del pie derecho	1º día	1º día

Resultados NOC

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel Eritema

1627 - Conducta de pérdida de peso

Establece una rutina de ejercicio Controla el peso corporal

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita

1660 - Cuidado de los pies

Instruir al paciente/familia en la importancia del cuidado de los pies Secar cuidadosamente los espacios interdigitales Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies

3590 - Vigilancia de la piel

Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

3660 - Cuidados de las heridas

Administrar cuidados de la úlcera dérmica, si es necesario