Caso clínico Nº MQ/19/1092/1454-001354


Publicado por Nekane CUETOS LOLO el 28/12/2016

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/19/1092/1454-001354

  • ANOREXIA / BULIMIA
  • COLITIS ULCEROSA
  • OSTEOARTROSIS GENERALIZADA

Sexo: Mujer Edad: 35 años Profesión: Administradora País: España

Motivo de consulta: Mujer que acude a consulta de enfermería de SM para control IMC y salud mental. Antecedentes personales: Diagnosticada en 2002 de anorexia nerviosa con múltiples ingresos hospitalarios y desnutrición progresiva (actual IMC: 14,11) , en 2009 colitis ulcerosa y 2014 osteorartrosis en mandíbula derecha (actualmente con férula). Antecedentes familiares sin interés. Farmacología actual: Mirtazapina 30 mg (0-0-1), Meritene (0-0-1), Tramadol 8 compr/día, paracetamol si precisa, Claversal sup. (1-1-1).

  • 1. Respiración: Aspecto general: hábitos higiénicos adecuados. Sin alteración significativa.
    ACti
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Aspecto general: Hábitos higiénicos adecuados, sin alteraciones.
    Actitud y comportamiento frente a la enfermedad: conoce la enfermedad. Alimentación alterada. Correcta adhesión al tto.
    Alergias: no conocidas.
    Ingresos hospitalarios: 7 hasta la fecha.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Peso:34.8 kg
    talla: 157 cm
    IMC: 14.11
    Constitución física: delgadez extrema
    Apetito: aumentado desde el primer día en el centro.
    Consumo calórico: refiere no contar calorías.
    Dieta: alimentación variada, sin grasas, sin aceites, todo a la plancha o cocido. Escasa cantidad 1 cazo por comida. Líquidos 1,5 litros días.
    Conocimiento dieta: conoce alimentos favorables y no favorables para colitis. Come con sus padres cada 2-3h.
  • 3. Eliminación: Eliminación intestinal: acude al baño 5-6 veces días. Tipo pastoso. no diarreico.
    Eliminación urinaria: no diuréticos.
    Cutánea: Sudoración excesiva por Tramadol aunque refiere estar disminuyendo.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Reposo: reposo absoluto. Quiere realizar alguna actividad.
    TA y FC: 110/80 y 61 lpm
    Actividad laboral: en baja laboral.
    Deseo de participación en actividades: tiene dudas sobre que actividad puede realizar.
  • 5. Reposo / Sueño: Reposo: reposo absoluto. Está acostada de 23h a 10h desayunando entre medio. Dice despertarse cada 2h.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Alt. perceptuales: preocupación por el peso y silueta, refiere tener asimetría y deformidad.
    Organización del pensamiento: pensamiento extremista, muy perfeccionista. Rumiaciones continuas, falta de concentración por rumiaciones y dolor , depresión, preocupación por baja laboral y familia.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Percepción de la imagen corporal: se siente delgada, deforme, asimétrica.
    Ideas autolíticas: no
    Reactividad emocional: tristeza, sentimientos de culpa, aislamiento social.
  • 8. Rol / Relaciones: Estructura y roles familiares: vive con padres, buena relación familiar. Buena relación con compañeros de trabajo.
    Reacción de familia ante enfermedad: preocupación, desconfianza. Ayudan en su proceso.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Estado de ansiedad: ansiedad, refiere pensamientos "ysis" , preocupación por trabajo y familia.
    Buena tolerancia a adaptación.
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00118 - Trastorno de la imagen corporal r/c factores perceptuales y/o psicosociales m/p refiere estar delgada, asimétrica y deforme 1º mes 1º mes
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c factores psicológicos m/p IMC bajo 1º mes 1º mes
00168. - Estilo de vida sedentario r/c tratamiento terapéutico de ATM y AN m/p reposo absoluto 1º mes 1º mes

Resultados NOC

1200 - Imagen corporal

Imagen corporal de sí mismo Congruencia entre realidad corporal, ideal corporal e imagen corporal

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Relación peso/talla Ingestión de nutrientes Ingestión alimentaria

1411 - Autocontrol del trastorno de la alimentación

1632 - Conducta de cumplimiento: actividad prescrita

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Ayudarle a centrarse en lo que el paciente puede hacer, más que en los déficit Determinar el compromiso del paciente con el aumento de la frecuencia y/o gama de actividades

4360 - Modificación de la conducta

Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente Determinar la motivación al cambio del paciente

1030 - Manejo de los trastornos de la alimentación

Observar al paciente durante y después de las comidas/tentempiés para asegurar que se consigue y mantiene la ingesta adecuada Hablar con el dietista para determinar la ingesta calórica diaria necesaria para conseguir y/o mantener el peso marcado como objetivo Hablar con el paciente y con el equipo para establecer un peso adecuado como objetivo, si el paciente no está dentro del margen de peso recomendado para la edad y estructura corporal

La paciente deberá ir al centro de salud mental 1 vez por semana durante este mes, y ver progresión. Se realizarán tanto citas con la paciente como citas con paciente y familia. Se realizarán tanto citas con enfermería como con psiquiatría, conjuntamente trabajando con centro de salud y hospital.