Caso clínico Nº MQ/19/1092/1454-001354

Caso clínico Nº MQ/19/1092/1454-001354
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Publicado por Nekane CUETOS LOLO el 28/12/2016

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/19/1092/1454-001354

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANOREXIA / BULIMIA
COLITIS ULCEROSA
OSTEOARTROSIS GENERALIZADA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 35 años Profesión: Administradora País: España

Motivo de consulta: Mujer que acude a consulta de enfermería de SM para control IMC y salud mental. Antecedentes personales: Diagnosticada en 2002 de anorexia nerviosa con múltiples ingresos hospitalarios y desnutrición progresiva (actual IMC: 14,11) , en 2009 colitis ulcerosa y 2014 osteorartrosis en mandíbula derecha (actualmente con férula). Antecedentes familiares sin interés. Farmacología actual: Mirtazapina 30 mg (0-0-1), Meritene (0-0-1), Tramadol 8 compr/día, paracetamol si precisa, Claversal sup. (1-1-1).

1. Respiración: Aspecto general: hábitos higiénicos adecuados. Sin alteración significativa.
ACti
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Aspecto general: Hábitos higiénicos adecuados, sin alteraciones.
Actitud y comportamiento frente a la enfermedad: conoce la enfermedad. Alimentación alterada. Correcta adhesión al tto.
Alergias: no conocidas.
Ingresos hospitalarios: 7 hasta la fecha.
2. Nutricional / Metabólico: Peso:34.8 kg
talla: 157 cm
IMC: 14.11
Constitución física: delgadez extrema
Apetito: aumentado desde el primer día en el centro.
Consumo calórico: refiere no contar calorías.
Dieta: alimentación variada, sin grasas, sin aceites, todo a la plancha o cocido. Escasa cantidad 1 cazo por comida. Líquidos 1,5 litros días.
Conocimiento dieta: conoce alimentos favorables y no favorables para colitis. Come con sus padres cada 2-3h.
3. Eliminación: Eliminación intestinal: acude al baño 5-6 veces días. Tipo pastoso. no diarreico.
Eliminación urinaria: no diuréticos.
Cutánea: Sudoración excesiva por Tramadol aunque refiere estar disminuyendo.
4. Actividad / Ejercicio: Reposo: reposo absoluto. Quiere realizar alguna actividad.
TA y FC: 110/80 y 61 lpm
Actividad laboral: en baja laboral.
Deseo de participación en actividades: tiene dudas sobre que actividad puede realizar.
5. Reposo / Sueño: Reposo: reposo absoluto. Está acostada de 23h a 10h desayunando entre medio. Dice despertarse cada 2h.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Alt. perceptuales: preocupación por el peso y silueta, refiere tener asimetría y deformidad.
Organización del pensamiento: pensamiento extremista, muy perfeccionista. Rumiaciones continuas, falta de concentración por rumiaciones y dolor , depresión, preocupación por baja laboral y familia.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Percepción de la imagen corporal: se siente delgada, deforme, asimétrica.
Ideas autolíticas: no
Reactividad emocional: tristeza, sentimientos de culpa, aislamiento social.
8. Rol / Relaciones: Estructura y roles familiares: vive con padres, buena relación familiar. Buena relación con compañeros de trabajo.
Reacción de familia ante enfermedad: preocupación, desconfianza. Ayudan en su proceso.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Estado de ansiedad: ansiedad, refiere pensamientos "ysis" , preocupación por trabajo y familia.
Buena tolerancia a adaptación.
11. Valores / Creencias: sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00118 - Trastorno de la imagen corporal r/c factores perceptuales y/o psicosociales m/p refiere estar delgada, asimétrica y deforme	1º mes	1º mes
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c factores psicológicos m/p IMC bajo	1º mes	1º mes
00168. - Estilo de vida sedentario r/c tratamiento terapéutico de ATM y AN m/p reposo absoluto	1º mes	1º mes

Resultados NOC

1200 - Imagen corporal

Imagen corporal de sí mismo Congruencia entre realidad corporal, ideal corporal e imagen corporal

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Relación peso/talla Ingestión de nutrientes Ingestión alimentaria

1411 - Autocontrol del trastorno de la alimentación

1632 - Conducta de cumplimiento: actividad prescrita

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Ayudarle a centrarse en lo que el paciente puede hacer, más que en los déficit Determinar el compromiso del paciente con el aumento de la frecuencia y/o gama de actividades

4360 - Modificación de la conducta

Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente Determinar la motivación al cambio del paciente

1030 - Manejo de los trastornos de la alimentación

Observar al paciente durante y después de las comidas/tentempiés para asegurar que se consigue y mantiene la ingesta adecuada Hablar con el dietista para determinar la ingesta calórica diaria necesaria para conseguir y/o mantener el peso marcado como objetivo Hablar con el paciente y con el equipo para establecer un peso adecuado como objetivo, si el paciente no está dentro del margen de peso recomendado para la edad y estructura corporal

Discusión del caso clínico

La paciente deberá ir al centro de salud mental 1 vez por semana durante este mes, y ver progresión. Se realizarán tanto citas con la paciente como citas con paciente y familia. Se realizarán tanto citas con enfermería como con psiquiatría, conjuntamente trabajando con centro de salud y hospital.