Caso clínico Nº MQ/1/57/59-000654

Caso clínico Nº MQ/1/57/59-000654
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Publicado por REBECA LOPEZ BRINGAS el 15/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1/57/59-000654

Enfermedades / Situaciones clínicas

ASTENIA
ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA
CÁNCER

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 79 años Profesión: Profesor de autoescuela País: España

Motivo de consulta: Varón 79 años que acude al servicio de urgencias por cuadro clínico de varios días de evolución de astenia, adinamia intensas (prácticamente permanece sentado o tumbado) al igual que hiporexia y descompensación hiperglucémica - cetosis/acidosis metabólica (No DM). No vómitos, fiebre, diarrea, síntomas respiratorios o genitourinarios. Actualmente en pauta descendiente de corticoides. De base presenta un adenocarcinoma de ciego en progresión (M1 SNC Y pulmonares).

1. Respiración: Oxigenoterapia: Gafas nasales a 2´5 litros por minuto si precisa.
2. Alimentación / Hidratación: Cifras de glucemia dentro de parámetros normales.
3. Eliminación: Estreñimiento leve debido al tratamiento y encamamiento por su situación clínica.
4. Movilidad / Postura: Reposo relativo.
5. Dormir / Descansar: Refiere no dormir bien, sueño poco reparador.
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda para las tareas diarias.
7. Temperatura corporal: Optima.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel integra.
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales: Tiene apoyo familiar.
11. Valores / Creencias: Verbaliza nerviosismo por su situación.
12. Autorrealización: Sin alteraciones. Con red familiar y social de apoyo. Participa cuando su situación clínica lo permite en talleres.
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje: Se muestra capaz de afrontar situación actual.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00204 - Perfusión tisular periférica ineficaz r/c diabetes mellitus m/p hiperglucemia	1º día	1º día
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p ingreso hospitalario	1º día	1º día
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en m/p ausencia de deposición	1º día	1º día
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p falta de conocimiento sobre su enfermedad actual	1º día	1º día

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia animan al miembro enfermo

2300 - Nivel de glucemia

Concentración sanguínea de glucosa

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

0407 - Perfusión tisular: periférica

Dolor localizado en extremidades

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

7110 - Fomentar la implicación familiar

Identificar las dificultades de afrontamiento del paciente junto con los miembros de la familia Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Mantener una vía i.v. permeable, si procede Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Administrar insulina, según prescripción Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

Discusión del caso clínico

Paciente con los antecedentes registrados, se presenta ahora con cuadro de deterioro del estado general e hiporexia coincidiendo con descenso en la pauta de corticoides.
Se inicia tratamiento destinado a corrección de acidosis metabólica severa con bicarbonato IV, infusión de insulina e hidratación. Gluconato cálcico como medida de choque para contrarrestar posibles efectos arritmogénicos de hiperkalemia. Se transfunden 2 U de CH para corrección de la anemia (a considerar como potencial causa de cambios EKG).
Se solicita valoración por cardiología, que determina que dada la situación terminal del paciente, se acuerda con su médico y la familia (un hijo, que entiende perfectamente la situación) el no llevar a cabo procedimientos invasivos, se recomiendan únicamente medidas de confort.
Se cursa ingreso en la planta de Oncología Médica para ver evolución.