Caso clínico Nº MQ/23/1132/1321-001402


Publicado por VERONICA GAMARRA GONZALEZ el 15/05/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/23/1132/1321-001402

  • ESTREÑIMIENTO
  • DIABETES MELLITUS
  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Sexo: Hombre Edad: 70 años Profesión: ABOGADO. JUBILADO País: España

Motivo de consulta: Paciente con Enfermedad renal crónica 2ª a glomerulonefritis, en tratamiento en hemodiálisis (3 días a la semana a través de catéter permanente yugular derecho) desde hace 2 años. Como AP: No alergias, HTA, anticoagulado con sintrom por FA, Varices en MMII, UPP en maléolo derecho hace 1 año. Independiente ABVD.

  • 1. Respiración: sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Paciente continente. Deposiciones duras y con esfuerzo cada 2-3 días
  • 4. Movilidad / Postura: sin alteraciones
  • 5. Dormir / Descansar: sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Paciente independiente para el baño/higiene.
    Piel y mucosas hidratadas, coloración MMII violáceas, UPP antigua en maléolo derecho curada hace 1 año
  • 9. Evitar peligros: Catéter permanente yugular derecho para hemodiálisis normofuncionante, orificio perfecto.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Paciente adaptado a su enfermedad, conoce los cuidados acceso vascular y dieta, autónomo para el control de tratamiento.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad m/p coloración ocre MMII, UPP antiguas 1º mes 1º mes
00196 - Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c ansiedad, intorlerancia alimentaria, ingestión de contaminantes, cirugía y/o otras causas. 1º mes
0206 - Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes) 1º mes

Resultados NOC

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

0409 - coagulación sanguínea

Intervenciones NIC

3590 - Vigilancia de la piel

Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades Observar si hay zonas de presión y fricción Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo Vigilar la existencia de peristaltismo

4010 - Precauciones con hemorragias

Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas (avisar al cuidador), si se produjeran hemorragias Ordenar al paciente que evite tomar ácido acetilsalicílico u otros anticoagulantes 1º día 2º día Evitar procedimientos invasivos; si fueran necesarios, vigilar de cerca por si se produce hemorragia 1º día 2º día Realizar estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT), fibrinógeno, degradación de fibrina/productos de separación y recuento de plaquetas, si procede

Paciente buen cumplidor tratamiento, no ha presentado riesgo de sangrado relacionado con toma anticoagulantes orales. MMII bien hidratados, no heridas. El riesgo de estreñimiento ha desaparecido al suspender tratamiento oral con RESIN CALCIO.

POR ERROR EN AP SE SELECCIONÓ DIABETES MELLITUS, PACIENTE NO DIABÉTICO