Caso clínico Nº MQ/23/1180/1287-001143

Caso clínico Nº MQ/23/1180/1287-001143
0

Publicado por SONIA SIMON ROJAS el 23/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/23/1180/1287-001143

Enfermedades / Situaciones clínicas

ESTREÑIMIENTO
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
HEMORRAGIA RECTO Y ANO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 84 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente de 84 años que ingresa por rectorragia. ANTECEDENTES PERSONALES: Vida cama-sillón. No alergias medicamentosas conocidas. Ex fumador. HTA. DM tipo 2. Miocardiopatía isquémica. EPOC severo. Tratamiento farmacológico: Lantus (0-0-30). Repaglinida 0,5 mg (1-1-1). Enalapril 10 mg (1-0-0). Bisoprolol 10 mg (1-0-0). Diltiazem 120 mg (0-1-0). Pravastatina 20 mg (0-0-1). Omeoprazol 20 mg (0-0-1). Seretide (1-0-1). Terbasmin a demanda. Furosemida 40 mg (1-0-0). Adiro 100 (0-1-0). ENFERMEDAD ACTUAL: 3 episodios de rectorragia franca junto a dolor hipogástrico asociado. Estreñimiento de larga evolución, con anorexia asociada. No fiebre. EPOC reagudizado.

1. Respiración: Aumento de la disnea basal.
2. Alimentación / Hidratación: Abdomen blando, doloroso a la palpación profunda, sin signos de peritonismo.
3. Eliminación: Determinar si existe estreñimiento provocado por la inmovilidad o la alteración de los hábitos alimentarios del paciente.
Controlar sangrado anal a la hora de la defecación.
4. Movilidad / Postura: Valorar el estado de la circulacion periférica y cardiaca.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Riesgo de caidas.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud: sin alteraciones
2. Nutricional / Metabólico: sin alteraciones
3. Eliminación: valorar signos y síntomas de estreñimiento
4. Actividad / Ejercicio: valorar el estado de la circulación periférica y cardiaca
5. Reposo / Sueño: sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores m/p cambios en el patrón intestinal y defecación dificultosa	1º día	1º día
00155 - riesgo de caidas relacionado con deterioro de la movilidad m/p dificultad en la marcha	1º día	1º día
00206 - riesgo de sangrado relacionado con estreñimiento m/p rectorragia	1º día	1º día
00200 - riesgo de la disminución de la perfusión tisular cardiaca relacionado con alteración del ritmo ca m/p hipertensión arterial	1º día	1º día

Resultados NOC

0501 - Eliminación intestinal

Sangre en las heces Estreñimiento

0405 - Perfusión tisular: cardíaca

Presión sanguínea sistólica Presión sanguínea diastólica

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Disnea de reposo

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo

4010 - Precauciones con hemorragias

Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas (avisar al cuidador), si se produjeran hemorragias Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta)

Discusión del caso clínico

Paciente ingresado por rectorragia debido a estreñimiento agudo, que tras desimpactación fecal manual y salida espontánea de heces semisólidas hematoquécicas, se decide alta hospitalaria para posterior control ambulatorio y valorar la necesidad de estudio endoscópico colónico completo, en función de evolución del resto de patologías.