Caso clínico Nº MQ/23/29/1457-001309

Caso clínico Nº MQ/23/29/1457-001309
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Publicado por Verónica Aguado Requero el 15/12/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/23/29/1457-001309

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ESTREÑIMIENTO
OSTEOPOROSIS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 85 años Profesión: AMA DE CASA País: España

Motivo de consulta: la paciente sufre una caída sobre su cadera derecha al tropezar con una piedra cuando paseaba con su cuidadora habitual. Es trasladada al servicio de urgencias del hospital de referencia con un fuerte dolor de cadera derecha e incapacidad para poder moverla, en todo momento esta consciente y orientada. ANTECEDENTES PERSONALES: osteoporosis, fractura de clavicula derecha en el 2001 ANTECEDENTES FAMILIARES: sin relevancia HABITOS: no habitos tóxicos INMUNIZACIÓN: calendario vacunal actualizado ALERGIAS: no conocidas TRATAMIENTO HABITUAL: Tramadol Hidrocloruro cápsulas de 50mg cada 12 horas y Omeprazol 20mg cada 24 horas, para el tratamiento del dolor crónico óseo generado por la osteoporosis. EXAMEN FÍSICO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS: nos muestra que la pierna derecha de la paciente ha sufrido un acortamiento y aparece en rotación externa respecto a la izquierda, esta fría al tacto y presenta escasos movimientos, aunque conserva pulsos distales. La pierna izquierda no presenta alteraciones. La auscultación cardiaca y respiratoria es normal y la exploración abdominal también lo es. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: exploración radiológica con rayos X en dos proyecciones (antero-posterior y lateral), donde se observa una fractura de cadera derecha intertrocantérea desplazada con alteraciones óseas debidas a la osteoporosis. Analítica: valores dentro de rango normal.

1. Respiración: sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Su hidratación es adecuada. Tiene prótesis dentaria total con la que se maneja muy bien. Come sola y tiene una dieta normal.
3. Eliminación: El patron intestinal está alterado, realiza una defecación a dias alternos, no presenta dolor al deponer, sí presenta incapacidad para ir al baño
4. Movilidad / Postura: La movilización es muy escasa, realiza algún movimiento con la pierna izquierda, pero los de la derecha son prácticamente nulos.
5. Dormir / Descansar: sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda para vestirse y desvestirse
7. Temperatura corporal: sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: la paciente está aseada, precisa ayuda para realizar el aseo diario. Su piel es muy fina pero está íntegra, excepto la zona de la cirugía; presenta descamación cutánea en los miembros inferiores. La mucosa oral está limpia.
9. Evitar peligros: Presenta dolor con número 8 en la escala EVA que es controlado con la administración de analgesia y la puesta en marcha de medidas preventivas y de alivio, en el momento del dolor la ocasiona perdida en la concentración mental y situaciones de ansiedad. Está constantemente acompañada por su cuidadora habitual.
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: se la explica en todo momento los procedimientos que se la realizan y presta mucho interés, ademas pone en práctica las estrategias para mejorar la nutrición y prevenir el sedentarismo en su situación habitual

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00094 - Riesgo de intolerancia a la actividad r/c deterioro del estado físico m/p cirugía traumatológica	1º día	3º día
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores m/p incapacidad para ir al retrete	1º día	3º día
00108 - Déficit de autocuidado: baño/higiene relacionado con escasa movilidad física m/p incapacidad para lavar totalmente el cuerpo	1º día	3º día
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con escasa movilidad física m/p aumento de presión en las zonas de más apoyo	1º día	2º día
00004 - Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos m/p fiebre	1º día	2º día
00132 - Dolor agudo relacionado con la cirugía m/p observación de evidencias	1º día	3º día

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0501 - Eliminación intestinal

Cantidad de las heces en relación con la dieta

0204. - Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

ulceras por presión

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Secreción serosanguinolenta de la herida aproximación de los bordes formación de cicatriz secreción sanguinea del drenaje

Intervenciones NIC

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3540 - prevención de úlceras por presión

Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, si procede. Darse la vuelta continuamente cada 1-2 horas, si procede.

3660 - cuidados de la herida

Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje. Controlar las características de la herida. Mantener técnica estéril al realizar los cuidados de la herida.

Discusión del caso clínico

Tras tres valoraciones consecutivas en los días uno, dos y tres del ingreso hospitalario, conseguimos una evolución positiva de la paciente llegando a obtener un nivel leve de dependecia el día del alta (día 3). Evaluando el plan de cuidados al alta, la paciente es capaz de no sufrir estreñimiento, controlar el dolor, conseguir una mayor fuerza muscular y movilidad, tener una evolución positiva de la cirugía sin signos de infección, pero la paciente no consigue realizarse adecuadamente los autocuidados (baño e higiene) de la parte inferior del cuerpo, y la cicatriz no será formada hasta dentro de 10 días tras la cirugía.