Caso clínico Nº MQ/23/29/38-001059

Caso clínico Nº MQ/23/29/38-001059
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Publicado por MARIA CRISTINA CONTRERAS MARTINEZ el 30/11/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/23/29/38-001059

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ESTREÑIMIENTO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 65 años Profesión: Imposibilidad laboral. Espina b´fida País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en la Unidad de Traumatologia procedente de la Urgencia. Tras caida casual es diagnosticado de traumatismo craneoencefalico y fractura cerrada distal de femur. Ingresa en planta de traumatologia para intervencion quirurgica. Antecedentes Personales: Hidrocefalia, Enolismo cronico y probable cerrosis hepatica. No alergias medicamentosas conocidas. Dependiente para autocuidados en su vida diaria. Antes de la fractura no caminaba. Aporta UPP en sacro y EEII, via periferica en ESD, y traccion de partes blendas con 1.5 kg. Tratamiento habitual: Clexane 40, Ciprofloxacino 750, Omeprazol 40mg y Distraneurine.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Dependencia material y física para alimentarse.
3. Eliminación: Valorar si existe estreñimiento o riesgo de padecerlo.
4. Movilidad / Postura: Valorar movilidad/postura
5. Dormir / Descansar: Dependencia material y fisica para vestirse /desvestise.
6. Vestirse / Desvertirse: Dependiente
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Dependencia material y fisica para baño/aseo.
9. Evitar peligros: Valorar dolor y tto.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Autoestima
11. Valores / Creencias: Sin alteracion
12. Autorrealización: Adaptacion discapacidad fisica
13. Entretenimiento: Sin alteracion
14. Aprendizaje: Sin alteracion

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00224 - Riesgo de baja autoestima crónica r/c acontecimiento traumático y/o situación traumática m/p bajo cuidado del aspecto fisico	1º semana	3º semana
00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p inadaptacion a la nueva situacion	1º semana	2º semana
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p incontinencia e inmovilidad	1º semana	3º semana
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p falta de colavoracion	1º semana	1º semana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p inmovilidad por traccion de partes blandas (TPB)	1º semana	1º semana
00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p inmovilidad por TPB	1º semana	1º semana
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p fractura de femur izquierdo	1º semana	3º semana
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p inmovilizacion por TPB	1º semana	1º semana
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresion facial y verbal	1º semana	3º semana
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores m/p falta de regularidad	1º semana	1º semana
47 - Riesgo de deterioro de la integridad cutanea r/c inmovilidad m/p piel fina	1º semana	3º semana

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Se baña Higiene Come

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Se adapta a limitaciones funcionales

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Vigilancia de la piel

Intervenciones NIC

5310 - Dar esperanza

Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados Ayudar al paciente/familia a identificar las áreas de esperanza en la vida

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Utilizar dispositivos de protección (restricción física, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

5400 - Potenciación de la autoestima

Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Baja autoestima y percepcion de si mismo deficiente.
Al comienzo de su estancia en la unidad demostraba poca colaboracion que fue aumentando durante su estancia.
Tras varias semanas de permanencia, evoluciona favorablemente y es dado de alta.