Caso clínico Nº MQ/23/29/55-000799

Caso clínico Nº MQ/23/29/55-000799
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Publicado por ARAITZ ANGULO RUIZ el 26/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/23/29/55-000799

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ESTREÑIMIENTO
PACIENTE ANTICOAGULADO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 68 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: Hombre de 68 años que ingresa procedente del del servicio de urgencias con diagnostico de dolor abominal y rectorragias. LLega a planta consciente y orientado, sin referir molestias. - Alergias medicamentosas: Nolotil - A.P: HTA,hipercolesterol, DM tipo II, cardipoatia isquemica, estreñimiento crónico,insomnio. - A. quirúgicos: Hernia inguinal derecha, apendicectomia y cataratas en ambos ojos. - A.F: madre fallecida de Hemorragia cerebral, padre fallecido de Neo de colon, , 1 hermano sano y 2 hijos sanos - Tto habiual. Sintrom ( segun pauta), Enalapril 5mg (1-0-0), Simvastatina 20 mg ( 0-0-1), Metformina 850 (1-0-1), Duphalac (si precisa), Lormetazepam (0-0-1) - Constantes vitales PA: 153/76 Fc 83x´, temperatura 36,7 SatO2 99% Peso 81kg y Altura 178 cm. - independiente para las actividades basicas de la vida diaria.

1. Respiración: Eupneico 17rpm. SatO2 99% sin oxigenoterapia. Buena coloracion piel y mucosas.
2. Alimentación / Hidratación: Autónomo en su alimentación. Dieta rica en fiebra . Ingesta adecuada de líquidos.
3. Eliminación: Autónomo para la eliminación. Eliminación urinaria sin alteraciones. Eliminación fecal refiere estreñimiento crónico que controla con la dieta y/o laxantes orales.
4. Movilidad / Postura: Autónomo para moverse.
5. Dormir / Descansar: Insomnio que controla con medicación. Sueño no reparador, descanso discontinuo
6. Vestirse / Desvertirse: Autónomo.
7. Temperatura corporal: Afebril (36,7ºC)
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Autónomo, adecuada higiene. Piel integra salvo via venosa periférica en ESI ( via venosa con sueroterapia)
9. Evitar peligros: Al ingreso en planta el paciente refiere tener controlado el dolor abdominal tras administracion de analgesia por via venosa. El paciente refiere preocupación por el resultado de la analítica.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Comunicaión adecuada, sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Independiente, con buen apoyo familiar.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones, refiere aficiones como jugar a cartas con lo amigos, pasear y lectura.
14. Aprendizaje: Conoce los motivos del ingreso.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00206 - Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes) m/p sangrado en la eliminación fecal	1º día
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalización del dolor	1º día
	00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores m/p dificultad para la eliminacion intestinal
	00095 - Insomnio r/c factores ambientales, malestar fisico, estrés, ansiedad, y/o entre otros factores m/p dificultad para conciliar el sueño	1º día

Resultados NOC

0409 - Coagulación sanguínea

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Alteración de la eliminación intestinal

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento Dolor con el paso de las heces

Intervenciones NIC

4010 - Precauciones con hemorragias

Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas (avisar al cuidador), si se produjeran hemorragias Ordenar al paciente que evite tomar ácido acetilsalicílico u otros anticoagulantes Realizar estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT), fibrinógeno, degradación de fibrina/productos de separación y recuento de plaquetas, si procede Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta)

2390 - Prescribir medicación

Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6610 - Identificación de riesgos

Planificar las actividades de disminución de riesgos, en colaboración con el individuo/grupo

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Durante la estancia del paciente en el centro hospitalario se tendra que valorar mediente la escala Likert de 5 puntos los resultados obtenidos de las intervenciones realizadas en nuestro plan de cuidados ccuyo objetivo es la adecuadad atención y mejora del paciente. Con todo ello lograremos una mayor valoración de enfermería. El paciente tuvo un ingreso hospitalario con evolucion favorable, el personal de enfermeria realizo educación sanitaria para la administración de medicación y vigilancia de las heces. Información comprendida por el paciente.