Caso clínico Nº MQ/23/62/1170-001592


Publicado por ADAN FRANCISCO PADRON OLARTE el 18/03/2020

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/23/62/1170-001592

  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • ESTREÑIMIENTO
  • ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA

Sexo: Hombre Edad: 62 años Profesión: Profesor País: España

Motivo de consulta: Paciente estable, consciente y colaborador ingresa en la Unidad de Neurología con el siguiente diagnóstico médico: Ictus hemorrágico- hematoma intraparenquimatoso. Entre sus antecedentes médicos vs. personales encontramos: Hipertensión Arterial (HTA), dislipemia, hipotiroidismo y artritis reumatoide. Refiere madre con hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus (DM- I). Profesor de matemáticas y física y química, jubilado en la actualidad con 3 hijos (1 hembra y 2 varones). No presenta hábitos tóxicos conocidos en la actualidad (ex-fumador de 1 paquete de cigarros diario hace 5 años). No refiere alergias/intolerancias medicamentosas ni alimentarias conocidas. El paciente y su entorno familiar es conocedor de su situación actual y de sus antecedentes personales/médicos, así como de su situación actual dentro del proceso de salud-enfermedad. Se observa una adecuada adherencia al tratamiento prescrito, tanto por parte del paciente como por su red de apoyo significativo. Del mismo modo, el calendario vacunal/inmunizaciones está completo de acuerdo a lo establecido, con visitas periódicas a médicos especialistas y en situaciones de urgencia según necesidades en el transcurso de su vida. Se observa alta predisposición para aumento de conocimientos en relación a tratamiento, hábitos de vida saludables (alimentación, actividad física recomendada, patrón de sueño saludable...). Historia farmacológica: Omeprazol 20mg (1-0-0) Candesartán/hidroclorotiazida 16mg/12,5mg Paracetamol 1gr si dolor Levotiroxina sódica 50mg (1-0-0)

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Paciente con adecuada adherencia al régimen terapéutico prescrito (en relación a actividades básicas, alimentación equilibrada, ejercicio físico recomendado y reparto de energía/sueño diario e inmunizaciones con el calendario vacunal completo).
    Pone en práctica las recomendaciones estableciendo medidas preventivas para evitar el atragantamiento, disfagia...
    El paciente percibe un buen estado de salud para su edad y antecedentes personales/médicos.
    No presenta alergias/intolerancias alimentarias ni medicamentosas conocidas.
    No presenta alteraciones visuales ni auditivas.
    En relación a los hábitos tóxicos, no presenta en la actualidad. Ex-fumador de 1 paquete de tabaco diario (hace 5 años).
    No refiere accidentes laborales, de tráfico ni domésticos.
    Hábitos de vida saludables con buen manejo de la salud: interés y conocimiento de las actividades preventivas. Elevada disposición para mejorar su estado de salud actual.
    En relación al estado de la piel, no presenta en la actualidad alteraciones cutáneas (no lesiones, eritemas ni heridas...) no obstante, sí existe un riesgo de pérdida de integridad cutánea a consecuencia del proceso de hospitalización (alteración de la movilidad, patrón nutricional...).
    Finalmente destacar la participación en las actividades recreativas/de ocio que se le ofrecen.
  • 2. Nutricional / Metabólico: El paciente cuenta con una dieta variada y equilibrada, sin restricciones alimentarias (dieta basal entera).
    No se ha registrado una pérdida significativa de peso en los últimos meses, se encuentra en normopeso para su edad y estatura.
    Edad: 62 , estatura: 170cm, IMC: 24.91 (peso normal).
    No presenta disfagia a líquidos ni sólidos. Deglución no dolorosa. Sin alteración en labios, encías y lengua.
    No presenta pirosis. Leve halitosis, naúseas ni vómitos (ni durante ni después de las comidas). No sensación de plenitud ni dolor gastrointestinal.
    No existe alteración en el patrón de alimentación. Buen reparto de energía y calorías diarias (4-5 comidas al día).
    Ingesta hídrica adecuada con un registro de 1.5 L- 2 litros diarios (no precisa espesante para líquidos).
    El paciente presenta los conocimientos básicos al respecto con hábitos adecuados.
    Mucosas hidratadas, no problemas cutáneos, piel íntegra durante su estancia hasta el momento.
  • 3. Eliminación: Patrón disfuncional. El paciente presenta alteración en la eliminación fecal (estreñimiento y dolor al defecar). Presenta 1-2 defecaciones a la semana con ayuda en muchos casos (laxantes, enemas...).
    El paciente refiere estreñimiento crónico a pesar de las medidas tomadas (alimentación equilibrada, ejercicio...) que se ha intensificado durante su estancia hospitalaria (inmovilidad, cambios en la alimentación habitual...).
    Se observa continencia urinaria sin pérdidas ocasionales. Orina normocolúrica, de aspecto normal (olor, densidad...). No urgencia miccional.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Reflejos conservados. Es capaz de realizar una bipedestación estable, con ayuda parcial para la deambulación (ayuda de otra
    persona y/o dispositivos para completar actividad). Colabora de forma activa en las transferencias bajo supervisión.
    Con respecto a las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) e instrumentales se observa: Dependencia leve para actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y una dependencia moderada para las actividades instrumentales (manejo del dinero y compras, desplazamientos en la comunidad entre otras).
    El paciente es capaz de comer solo con supervisión, con un adecuado patrón de eliminación urinaria y con ayuda parcial para los traslados.
    • Aseo personal e higiene (aseo personal, higiene bucal...): en silla de baño. Supervisión y ayuda para miembros inferiores , espalda y región anal (se enjabona y se seca solo siempre con supervisión).
    • Vestido/elección de prendas: muestra autonomía ante la toma de decisiones. Para el vestido de miembros inferiores precisa ayuda.
    • Alimentación/eliminación (control de esfínteres): autónomo con adecuado patrón de eliminación urinaria. Precisa enemas de forma ocasional para la defecación.
    • Movilidad: bipedestación estable y deambulación con ayuda.
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones en el patrón de sueño.
    No se observa alteración en el descanso del paciente (7 horas diarias). Refiere sueño reparador sin despertar matutino temprano: sueño reparador (no se despierta cansado por la mañana). De la misma forma, no presenta problemas para conciliar el sueño.
    Resultado de lo anterior se observa un adecuado reparto de la energía durante el día, con una siesta diaria después del almuerzo de una hora aproximada.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Paciente consciente, orientado (tiempo, espacio, persona...) con un adecuado mantenimiento de las funciones ejecutivas.
    Adecuado nivel de conciencia sin alteraciones en los reflejos sensorio-perceptuales y cognitivos (atención, memoria, razonamiento lógico...).
    Sin alteraciones en los órganos de los sentidos (no déficits visuales, auditivos...). Utiliza prótesis dental.
    Se observa autonomía en aumento ante la toma de decisiones. Adecuados apoyos en el marco familiar (esposa e hijos).
    Ocasionalmente episodio de alteración de la conducta, tendente a la tristeza, se observa menos
    comunicativo durante su estancia en el hospital (labilidad emocional, estrés, ansiedad, irritabilidad...).
    No presenta dolor en la actualidad.
    No alteración en la comunicación.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Se observa cierta labilidad emocional en el paciente: tendencia a la tristeza, frustración por alcanzar objetivos, estrés ante la hospitalización y disminución de la movilidad, etc. Su estado de ánimo es variable ante la adherencia a nuevos tratamientos, modificación de hábitos en el entorno... no obstante, gracias a los apoyos reales y percibidos se observa una mejoría en el afrontamiento, el autoconcepto y auto-percepción del propio paciente.
    Expresa en varias ocasiones irritabilidad, desesperanza e inquietud ante su situación actual.
  • 8. Rol / Relaciones: El paciente cuenta con una amplia red de apoyo significativo. Su esposa y sus hijos acuden a diario a visitar al paciente y lo acompañan durante las comidas (ocasionalmente permanecen durante la noche). Acuden amigos a visitarlo de forma ocasional.
    Presenta un buen nivel de comunicación: es capaz de expresar sus necesidades, situación actual, miedos... de forma eficaz.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteración en el patrón.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Buena evolución en el afrontamiento y tolerancia al estrés.
    Patrón alterado ante los niveles elevados de frustración y labilidad emocional: estrés, tristeza, llanto ocasional... acompañado por verbalizaciones continuas de miedo y desesperanza. Con el transcurso de los días, no obstante, se observa una leve mejoría con un mejor manejo de la conducta y
    estado de ánimo y una disminución considerable de expresiones de negación, ansiedad y frustración.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones. El paciente es creyente y acude a la capilla del hospital una vez a la semana.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores 1º mañana 1º tarde
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores 1º mañana
00148 - Temor r/c separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (p. ej., hospitalización) 1º mañana
00097 - Déficit de actividades recreativas r/c entorno desprovisto de actividades recreativas 1º mañana
00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional 1º mañana
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético 1º mañana
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético 1º mañana
00088 - Deterioro de la deambulación r/c deterioro del equilibrio 1º mañana
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores 1º mañana

Resultados NOC

1210 - Nivel de miedo

Temor verbalizado Inquietud

1604 - Participación en actividades de ocio

Elige actividades de ocio de interés

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia expresan sentimientos y emociones de preocupación respecto al miembro enfermo

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene Uso del inodoro Higiene

1205 - Autoestima

Verbalizaciones de autoaceptación Nivel de confianza

0208 - Movilidad

Ambulación

0501 - Eliminación intestinal

Dolor con el paso de las heces Cantidad de heces en relación con la dieta

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

5270 - Apoyo emocional

Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional Comentar la experiencia emocional con el paciente

5230 - Aumentar el afrontamiento

Ayudar al paciente a desglosar los objetivos complejos en pasos pequeños, manejables Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo

5820 - Disminución de la ansiedad

Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

-Importancia de la red de apoyo significativo del paciente para un mejor afrontamiento de la estancia hospitalaria, situación de estrés y modificación del entorno, superación de la tristeza, miedo, irritabilidad, etc.
-Establecer actividades recreativas que permitan crear rutinas, hábitos de vida diarios... así como una menor modificación en los hábitos establecidos antes de la hospitalización.
-Es fundamental instaurar medidas preventivas que permitan evitar la aparición de complicaciones, así como potenciar los conocimientos relacionados con el auto-cuidado y manejo del propio proceso de salud-enfermedad.