Caso clínico Nº MQ/25/38/48-000806

Caso clínico Nº MQ/25/38/48-000806
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Publicado por Paloma Gómez García el 27/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/25/38/48-000806

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS
INCONTINENCIA URINARIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 45 años Profesión: Transportista País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en planta tras IIQ de Atroscopia hombro drch por Tendinitis calcificante bajo anestesia de bloqueo intersecalenico mas anestesia general con IOT. Antecedentes personales: - NAMC - Ex Fumador hace 5 años - Hipercolesterolemia en tratamiento farmacológico Consciente y orientado x3. Colaborador. Autosuficiente para las ABVD. Continente x2. TA normalizada. Fc 103lx. LLega tranquilo. Portador de: - VVP en MSI nº 18 salinizada . Aposito de HQ limpio y seco - Mastersling A su llegada a planta no refiere dolor. Control vascular y nervioso positivo. Tolerancia positiva. Pendiente de micción espontanea, se palpa globo vesical por lo que colocamos SV foley nº 16 saliendo 450cc de orina clara.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Precisa ayuda para partir los alimentos
3. Eliminación: Presenta incontinencia urinaria aguda tras la intervención
4. Movilidad / Postura: Inmovilidad temporal del Brazo drch
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda para esta actividad
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisa ayuda para la realización del aseo debido a la inmovilidad del MSD.
Presenta HQ en hombro drch
9. Evitar peligros: Precisa analgesia a la movilización del MSD.
Aspecto de la HQ limpio y seco.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Realizar ejercicios de rehabilitación de MSD

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p herida quirurgica en hombro drch	1º mañana	1º noche
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad m/p limitacion de la amplitud de los movimientos	1º mañana	1º noche
00176 - Incontinencia urinaria por rebosamiento r/c obstrucción uretral, obstrucción del drenaje vesical y/o entre otros factores m/p disminucion de la sensibilidad debido a la anestesia	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

0502 - Continencia urinaria

Reconoce la urgencia miccional

0208 - Movilidad

Movimiento articular

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Determinar el progreso hacia la meta fijada Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

3590 - Vigilancia de la piel

Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

0570 - Entrenamiento de la vejiga urinaria

Enseñar al paciente a controlar conscientemente la orina hasta la hora programada de ir al aseo Establecer un intervalo de tiempo inicial para ir al aseo, en función del esquema de eliminación

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor