Caso clínico Nº MQ/25/38/59-000952

Caso clínico Nº MQ/25/38/59-000952
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Publicado por MARIA JOSE GASCON QUINTANA el 14/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/25/38/59-000952

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA
INCONTINENCIA URINARIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 75 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: El paciente acude a la unidad para rehabilitación tras intervención de fractura subcapital de cadera izda por caida casual. Intervenido cinco dias antes en un hospital de agudos. No alergias médicas conocidas Hipertenso, Sindrome de apnea obstructiva del sueño, ACFA en tto con Sintrom antes de la intervención, Incontinencia urinaria, DMII Sindrome confusional agudo tras la intervención

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: El paciente presenta herida quirurgica con grapas que deberán retirarse a la semana del ingreso
Riesgo de caidas por inestabilidad
Valores de glucemia alterados tras la intervención quirurgica
2. Nutricional / Metabólico: Dieta blanda diabetica s/sal por molestias con la dentadura postiza
3. Eliminación: Precisa pañal de incontinencia de dia y de noche
Estreñimiento . No dps desde intervención quirurgica
4. Actividad / Ejercicio: El paciente solo se ha levantado a silla de ruedas y ha deambulado unos pasos con andador acompañado. Le cuesta mantenerse erguido.
Puede comer solo si se le prepara la bandeja
Necesita ayuda para realizar baño / higiene.
Necesita ayuda para ir al wc
Dependiente para preparar su ropa y vestirse
Refiere dolor, sobre todo en las movilizaciones.
5. Reposo / Sueño: Duerme bien con hipnótico
6. Cognoscitivo / Perceptual: Manifiesta dolor sobre todo en las movilizaciones. Segun escala EVA dolor moderado. Tiene miedo a volver a caer
7. Autopercepción / Autoconcepto: Se siente triste por su situación y las consecuencias que tendra para sus familiares tras el alta a domicilio
8. Rol / Relaciones: No se relaciona mucho por miedo al olor de la orina y la presencia del pañal de incontinencia urinaria
9. Sexualidad / Reproducción: Alterado por la incontinencia pero verbaliza que no le preocupa
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Manifiesta ansiedad por la situación , por la influencia en la vida de sus familiares próximos
11. Valores / Creencias: No manifiesta necesidad

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00204 - Perfusión tisular periférica ineficaz r/c diabetes mellitus m/p retardo en llenado capilar	1º día
	00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad de moverse solo	1º día
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para ponerse total o parcialmente la ropa	1º día
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p incapacidad de usar el andador con seguridad	1º día
	00053 - Aislamiento social r/c factores contribuyentes a la ausencia de relaciones personales satisfactorias (incontinencia urinaria) m/p verbalización de malestar al estar con otros	1º día
	00017 - Incontinencia urinaria de esfuerzo r/c debilidad de los músculos pélvicos, deficiencia del esfínter uretral interno y/o entre otros factores m/p pérdidas de orina frecuentes

Resultados NOC

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Papel de la nutrición en el control de la glucemia Hipoglucemia y síntomas relacionados

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña

0200 - Ambular

Baja escaleras Camina con marcha eficaz

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad Dolor referido

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Temperatura de la piel Integridad de la piel

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

Intervenciones NIC

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Enseñar al paciente y familia los signos y los síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a asistencia para el hogar) Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta ejecución

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Ayudar a seleccionar la prenda/compresa de incontinencia adecuada para el manejo a corto plazo mientras se determina un tratamiento más definitivo Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Tras cinco dias de estancia hospitalaria el paciente es capaz de deambular con andador y accede a escaleras. Sabe como moverse en la cama y como debe levantarse y sentarse en las sillas.
Es capaz de controlar cifras de glucemia y sabe que alimentos debe tomar y la necesidad de hacer cinco comidas diarias.
Continua usando pañal de incontinencia y su medicación anterior a la intervención para tratar la incontinencia. Ira a su médico de cabecera para que le derive al urólogo
Es dado de alta hospitalaria pero debe acudir a la consulta de Traumatologia y a la revisión en Rehabilitación en un mes tras el alta.
Debe acudir a su médico de cabecera para re-introducir Sintrom.