Caso clínico Nº MQ/25/40/57-001549

Publicado por ROCIO DIAZ SALCEDO el 27/06/2018

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/25/40/57-001549

  • CÁNCER
  • INCONTINENCIA URINARIA
  • ENCAMAMIENTO

Sexo: Mujer Edad: 61 años Profesión: AMA DE CASA País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en el servicio de Medicina Interna procedente de urgencias donde acude por Fiebre en paciente diagnostica de Linfoma no Hodgkin Linfoblastico por lo que recibio tto con Radioterapia y Quimioterapia. A su llegada a planta ligeramente hipotensa y taquicardica, afebril con afectacion del nivel de consciencia si bien la paciente tiene antecedentes de deteriro cognitivo y su estado basal era similar. Impresiona de cuadro infeccioso, probablemente urinario. Se extraen hemocultivos y Urocultivo. Se realiza Sondaje Vesical y se inicia Antibioterapia. Dudosa Alergia al LINITUL y PENICILINA. Antecedentes Personales: Linfoma no Hodgkin linfoblastico de difuso comienzo oseo (pala iliaca dcha+ art. coxo-femoral)por lo que recibio Quimioterapia y Radioterapia. Meningioma parasagital derecho. Atrofia Cerebral. Ventriculomegalia rxvacuo. Deterioro cognitivo probablemente secundario a Radioterapia. colicos Nefriticos ITUs de repeticion que han requerido ingresos. En tratamiento profilactico con fosfomicina del 1 al 5 de cada mes.Amputacion del miembro inferior derecho a nivel de 1/3 superior por gangrena hace 20 años. Gastrostomia realizada el 22/08/2016, con recambio en mayo de 2018

  • 1. Respiración: Precisa de Gafas Nasales a 3lxm para mantener saturaciones por encima de 90%
  • 2. Alimentación / Hidratación: La paciente se encuentra alimentada mediante Gastrotomia, con aporte de 6 tomas de 200ml de Isosource Protein Fibra mas 50 cc de agua c/3h. Con los horarios siguientes 9-12-15-18-21 y 24. Durante su ingreso en planta de realiza alimentacion por bomba a 75ml/h mas aportes de agua 150cc con la medicacion
  • 3. Eliminación: La paciente se encuentra con pañal desde hace varios años. Es biincontinente. a sullegada a planta, tras la realizacion de Urocultivo desta elevacion RFA, neutropenia con desviacion izquierda y analitica urinaria patologica. Con criterios de sepsis urologica. Fue sondada y pautado tto antibiotico
  • 4. Movilidad / Postura: La paciente se encuentra institucionalizada y encamada desde hace 15 años, trasla amputacion del miembro inferior derecho y su posterior deterioro por su enfermedad de base (linfoma No hodgkin y atrofia cerebral) fue perdiendo movilidad y auentando la rigidez del sus miembros. Se encuentra encamada con la realizacion de cambios posturalescon almohadas cada 3h
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: La paciente es totalmente dependiente para AVD.
  • 7. Temperatura corporal: Durante su ingreso se toma temperatura corporal por turno ya que a su ingreso presento fiebre de 38,3ºC
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta al teraciones en la mucosa bucal, durante su ingreso se realiza limpieza con oraldine y posteriormente hidratacion de labios con vaselina
  • 9. Evitar peligros: La paciente se comunica verbalmente con monosilabos, no responde a ordenes pero si fija la mirada cuando le hablas. Se pone muy nerviosa ante la presencia del personal sanitario yse irrita ante la realizacion de cualquier tecnica. Se realiza tomas de temperatura por turno para controlar si tiene Fiebre. No refiere dolor, se encuentra muy tranquila. dejamos barandillas subidas para garantizar la seguridad de la paciente ante los cambios posturales
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: La paciente presenta atrofia cerebral. Apenas se comunica. Dirige la mirada si le hablas .Con la presencia de sus familiares contesta algunas preguntas sencillas con monosilabos SI o NO. Se encuentra mucho mas tranquila con la presencia de sus familiares
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Encamada
  • 14. Aprendizaje: sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00007 - Hipertermia r/c enfermedad m/p Control de temperatura c/8h 1º mes 1º mes
00146 - Ansiedad r/c amenaza para el estado de salud 1º mes 1º mes
00043 - Protección ineficaz r/c cáncer 1º mes 1º mes
00004 - Riesgo de infección r/c defensas secundarias inadecuadas: inmunosupresión 1º mes 1º mes
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para absorber los nutrientes y/o incapacidad para ingerir alimentos 1º mes 1º mes
00091 - Deterioro de la movilidad en la cama r/c deterioro musculoesquelético 1º mes 1º mes
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea 1º mes 1º mes
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c humedad 1º mes 1º mes
00018 - Incontinencia urinaria refleja r/c deterioro neurológico y/o lesión tisular 1º mes

Resultados NOC

0802 - Signos vitales

Temperatura corporal

0702 - Estado inmune

Temperatura corporal Pérdida de peso Infecciones recurrentes

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

1120 - Terapia nutricional

Determinar la necesidad de alimentación enteral

3540 - Prevención de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procede Darse la vuelta continuamente cada 1-2 horas, si procede Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden)

4720 - Estimulación cognoscitiva

Proporcionar estimulación ambiental a través del contacto con distintas personas

0740 - Cuidados del paciente encamado

Ayudar con las medidas de higiene Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y/o activos Vigilar el estado de la piel Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado

3590 - Vigilancia de la piel

Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Ayudar a seleccionar la prenda/compresa de incontinencia adecuada para el manejo a corto plazo mientras se determina un tratamiento más definitivo

6550 - Protección contra las infecciones

Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado

Tras el tratamiento con Antibioticos se resolvio su ITU. Se procedio a la retirada de SV y se dejo a la paciente con las suficientes medidas higienicas con compresas y pañales para tratar su incontinuencia urinaria y fecal. Se explica a la familia la situacion terminal de la paciente y se incide en las medidas de higiene, proteccion de la integridad de la piel, estimulacion cognitiva, cambios posturales y se intruye en la forma de alimentacion por gastrostomia por jeringa. Se aporta informe de enfemeria para que la familia lo aporte en la Residencia donde se encuentra institucionalizada la paciente. No garantizan el compromiso tanto de la institucion como de ellos mismos para el cumpliemto de todas estas medidas



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