Caso clínico Nº MQ/26/1308-001372


Publicado por Lucia GUTIERREZ AUSEJO el 25/12/2016

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/26/1308-001372

  • HIPERTERMIA
  • HERIDA REGION GLUTEA

Sexo: Mujer Edad: 80 años Profesión: Modista País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa por fiebre. Sin alergias conocidas. Antecedentes personales: Diagnosticada previamente de: - HTA en tratamiento médico - DM tipo II en tratamiento médico - Dislipemia en tratamiento médico - Hipertensión ocular - Artrosis Intervenida quirúrgicamente de: - Colecistectomía en 2007 - Cataratas en ambos ojos en 2009 No transfundida previamente No antecedentes gineco-obstétricos No antecedentes familiares de interés Historia actual: Paciente de 80 años que acude a urgencias por presentar dolor perianal desde hace 3 días, fiebre hasta 38ºC. No náuseas ni vómitos. No dolor abdominal espontáneo. No ha presentado cuadros clínicos similares. Supuración perianal desde hace 2 días. Tratamientos previos: - Metformina 850mg (0,5 cmp desayuno y cena) - Omeprazol 20mg (1cps desayuno) - Lyrica 75mg (1 cps cena) - Simvastatina 10mg (1 cmp cena) - Tradonal retard 100mg (1 cps desayuno y cena) - Paracetamol 1g (1 cmp comida y cena) - Micardis plus 40/12,5 mg (1 cmp desayuno)

  • 1. Respiración: St O2: 94%. Presencia de disnea con grandes esfuerzos.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
  • 3. Eliminación: No ha hecho deposición en 2 dias, la ultima deposición con molestia al paso de las heces por la lesión.
  • 4. Movilidad / Postura: Mantiene postura en decúbito lateral para alivio del dolor
    Abdomen doloroso a la palpación
    Región perianal dolorosa a la palpación
    Disminución de la presión arterial sistólica
    Disminución de la perfusión cerebral, existiendo ansiedad inexplicada y nivel de consciencia disminuido
  • 5. Dormir / Descansar: Mal descanso nocturno en la última semana
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Temperatura axilar: 38ºC
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Inspección anal: tumefacción, región perianal izquierda muy empastada, inflamada, crepitante, presenta un orificio de drenaje. Abarca toda la región izquierda.
    Alteración de la temperatura de la piel que se presenta caliente en la zona del traumatismo.
  • 9. Evitar peligros: Dolor continuo en la zona de la lesión que produce alteración en el estado de conciencia de la paciente
    Expresiones faciales de dolor
    Signos de infección por la lesión
    Obesidad
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Desorientación temporo-espacial. Comunicación con la familia escasa por estado de desorientación.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p destrucción tisular 1º semana 4º semana
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (traumatismo tisular, destrucción tisular, retención de los líquidos corporales) 1º semana 4º semana
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c deterioro musculoesquelético, disminución de la fuerza muscular m/p enlentecimiento de los movimientos, limitación en la amplitud de movimientos 1º semana 4º semana

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Edema perilesional Disminución del tamaño de la herida

0200 - Ambular

Caminar a paso lento Camina a paso moderado Camina distancias cortas Anda por la habitación

Intervenciones NIC

1750 - Cuidados perineales

Aconsejar y facilitar baños de asiento Proporcionar un cojín para la silla, como un cojín tipo «donut», si procede Ayudar con la higiene

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

022101- Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones 022103- Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla 022104- Proporcionar un dispositivo de ayuda (andador de 2 ruedas) 022105- Ayudar a la paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas

6490 - Prevención de caídas

649008- Colocar la cama mecánica en la posición más baja 649017- Disponer barandillas y apoyamanos visibles 649029- Disponer una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad 649042- Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse

6540 - Control de infecciones

654010- Administrar terapia de Antibióticos 654015- Fomentar una ingesta nutricional adecuada 654024- Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uno por parte de los pacientes

Paciente que ingresa en la planta de cirugía general intervenida de Gangrena de Fourniere , realizándose desbridamiento quirúrgico en glúteo izquierdo. Curas desde entonces diarias y limpieza tras hacer deposición. Buena evolución de la herida durante las 4 semanas de ingreso en el hospital.
Continuará cuidados en otro hospital de enfermos crónicos donde quedará ingresada hasta cierre de la herida y donde continuará con ejercicios de rehabilitación hasta volver a su previa independencia en su domicilio.