Caso clínico Nº MQ/26/30/38-001182

Caso clínico Nº MQ/26/30/38-001182
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Publicado por Amparo Pilar Román Basanta el 31/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/26/30/38-001182

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HIPERTERMIA
DOLOR CRÓNICO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 73 años Profesión: ganadero jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en el hospital por infección de prótesis de cadera drcha.El paciente está en espera de que la infección remita tras retirada de la prótesis y poder ser sometido a una nueva implantación de la misma cuando se controle la infección. Antecedentes personales:HTA (2009),inflamación benigna de próstata (2010), artritis reumatoide(2013) y artroplastia total de cadera en Enero del 2013.No alergias conocidas,exfumador de 20 c/día desde el año 2000. Antecedentes familiares: madre fallecida por Alzheimer y padre fallecido por cáncer de páncreas.

1. Respiración: Eupneico, FR de 21 respiraciones /minuto y saturación de oxígeno del 98% con buena coloración de piel y mucosas.
2. Alimentación / Hidratación: Presenta alguna ausencia de piezas dentarias en arcada superior que no le dificultan su alimentación y según su odontólogo no se hace necesario la implantación de piezas ya que las que conserva están en buen estado y cumplen correctamente la función de triturar los alimentos.Mastica lentamente y el reflejo de la deglución está presente.Su mucosa bucal no presenta alteraciones.
La relación peso/talla es adecuado ( peso:75 Kgr.y altura :1,79m con un IMC de 22,47). Está bien nutrido e hidratado.
Manifiesta no gustarle la comida del hospital por lo que suele tomar entre horas alguna comida que le traen sus familiares.
3. Eliminación: Presenta control de esfínteres. Tiene pautado control de diuresis, dado el tratamiento que requiere actualmente con antibióticos EV, siendo el balance diario hasta la actualidad normal. Micciona unas 8-9 veces al día por su problema de próstata, lo que le hace despertarse por las noches. Habitualmente no presenta estreñimiento, haciendo deposición regularmente cada 1 ó 2 días siendo de consistencia y coloración normales.
En esta última semana, el paciente refiere hacer la deposición de consistencia algo más dura y cada 2-3 días relacionándolo con la falta de movilidad, por lo que su mujer le ha empezado a traer frutas variadas que ingiere con gusto y cereales integrales para que añada en la leche del desayuno. En principio seguiremos evolución de esta situación por turno, por si fuera necesario desde el hospital implantar otras medidas más eficaces.
4. Movilidad / Postura: Su actividad se limita a estar sentado, tumbado o de pie apoyado sobre la extremidad inferior izqda. sin deambular y en estas posturas su posición anatómica es correcta. Alcanza objetos desde la cama con facilidad.Realiza ejercicios activos y pasivos con sus piernas y sus brazos.Los de las EEII los ha pautado el fisioterapeuta y pueden ser isométricos e isotónicos,de forma coordinada,armoniosos y completos siempre que los realize sentado en la silla de ruedas o apoyado de pie sobre la cadera izqda. para respetar así la inmovilidad de la cadera drcha. recomendada por su traumatólogo ya que esta extremidad debe permanecer en descarga. Como consecuencia está sufriendo cambios en la musculatura de su cadera drcha.con disminución de fuerza y atrofia muscular,lo que le hace estar preocupado por el resultado de su próxima intervención y presentar temor ante la duda de no saber si podrá volver a andar, supuesto caso que le cambiaría su vida totalmente y no sabe si podría afrontarlo.
En ambas manos presenta deformidad de los dedos, como consecuencia de la artritis reumatoide,hecho que no le ocasiona dificultades en sus tareas habituales, dado su estado de jubilado.
Tiene una TA de 140/90 mm Hg con una frecuencia cardiaca de 60ppm rítmico, en reposo y pulsos periféricos positivos.
5. Dormir / Descansar: Aunque durante el día realiza actividades como desplazarse en silla de ruedas por las dependencias del hospital, realizar con frecuencia los ejercicios pautados por el fisioterapeuta y no dormir la siesta, manifiesta que los periodos de descanso se alternan con periodos de vigilia por diferentes motivos como: no le gusta dormir en un hospital, porque tiene que miccionar varias veces durante la noche y porque el personal de enfermería tiene que administrarle la medicación pautada; esto hace que tenga la percepción de no descanso hecho que no padecía cuando se encuentra en su domicilio.
6. Vestirse / Desvertirse: Es autónomo en esta actividad,aunque le cuesta más de lo habitual sobretodo al ponerse el pantalón, agradece únicamente utilizar pijamas del hospital porque le resultan más cómodos para la actividad que realiza allí y más frescos para el calor que a veces hace en la habitación. Le gusta conservar su intimidad en los cambios por lo que suele advertir al personal que le corran las cortinas para no ser
visto por su compañero de habitación. Si por un casual se mancha el pijama demanda uno limpio para evitar la sensación de suciedad
7. Temperatura corporal: A su ingreso la temperatura registrada fue de 39,8ºC, después de 1mes de su hospitalización suele registrar 36ºC por la mañana y entre 37,3ºC y 37,6ºC por la tarde. A veces se queja de la temperatura de la habitación, por exceso de calor que se acusa cuando mantienen la habitación cerrada y reciben más visitas de lo habitual.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Su higiene y aseo es adecuado, mantiene la costumbre de su casa de ducharse cada día, aunque para ello es dependiente y mantiene su independencia al afeitarse, lavado de boca y dientes, aseo de manos y peinarse. Es una persona que parte de la premisa de que la higiene se tiene que practicar diariamente y que es esencial para la salud.Observo que rechaza los productos de aseo del hospital y se los trae su mujer.
9. Evitar peligros: Conoce las medidas de prevención a tomar para evitar accidentes y llama al personal de Enfermería en caso de necesidad,si se encuentra sin ningún familiar. Ingiere correctamente la medicación prescrita y en caso de duda le gusta preguntar qué es y para que lo toma, en definitiva le gusta mantener el control de la medicación que ingiere.El dolor a su ingreso fue difícil de controlar y se mantuvo durante varias semanas, en la actualidad refiere un dolor suave que puede controlar con la analgesia pautada por lo que durante el ingreso percibe seguridad y ha mejorado su sensación de bienestar con relación a su estancia en el domicilio,hecho que le hace afrontar mejor su ingreso hospitalario.
10. Comunicación / Relaciones sociales: La comunicación es fluida,aunque no posee estudios le gusta escuchar a los demás y aprende de los que le rodean,le gusta escuchar la radio y su gran escuela ha sido la ¨"vida".La relación con su mujer es muy buena y con ella comparte las actividades que realiza, dice ser su refugio y su gran compañera.No tiene hijos pero sí grandes amigos. Es extrovertido y afable lo que le facilita las relaciones sociales.
11. Valores / Creencias: Refiere que la religión no le interesa como tal,aunque reconoce creer en un "Ser Superior" y su práctica religiosa se limita a rezar por las noches antes de dormir.
12. Autorrealización: Su objetivo es disfrutar de su mujer y sus amigos y salir pronto recuperado del hospital. Su grado de discapacidad actual, a veces, le irrita y le pone de mal humor, pero se intenta adaptar a estas circunstancias para que no le afecte en sus relaciones con las personas
que le rodean, ya que considera que ellos/as no tienen la culpa de lo que le ha sucedido.
13. Entretenimiento: En su vida diaria,fuera del hospital, mantiene su tiempo ocupado, durante el ingreso hace lo que puede, como leer el periódico, ver la TV, incluso juega alguna partida de cartas con su compañero de habitación o con las visitas, para que las horas no se le hagan tan largas; porque como él dice" los días ingresado duran mucho más de 24 horas". Recientemente se ha aficionado a hacer crucigramas y esta actividad le mantiene ocupado gran parte de su tiempo.
14. Aprendizaje: Siempre está dispuesto a aprender cosas nuevas, todo le es útil,hasta su ingreso, aunque a veces se derrumbe, consigue salir a flote.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p tener que mantener el miembro inferior drcho.en descarga	1º semana	1º semana

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda conocimiento:prevención de caidas

Intervenciones NIC

6490 - Prevención de caídas

649015 Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camillas en la transferencia del paciente. 649016 Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos. 649017 Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa. 649018 Enseñar al paciente cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones. 649020 Observar la habilidad para pasar de la cama a la silla y viceversa. 649021 Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de r

Discusión del caso clínico

Este paciente mantiene el control de la situación, hasta el momento, de manera eficaz. A nivel de la autonomía se encuentra parcialmente dependiente y de forma temporal hasta que sea reintervenido y se le coloque una nueva prótesis para que, pueda reanudar su programa de rehabilitación y alcanzar su máximo nivel de autonomía e independencia.