Caso clínico Nº MQ/26/49/67-000610

Caso clínico Nº MQ/26/49/67-000610
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Publicado por MARÍA NISO SÁENZ el 06/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/26/49/67-000610

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DEMENCIA
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 91 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Fiebre + ITU por Coli Blee + Deterioro de la función renal + Úlcera por presión en sacro grado I. A.P.: Enfermedad de Alzheimer, HTA, EPOC, Infección respiratoria, ITU de repetición, episodio de insuficiencia cardiaca y arritmia (en 2008). Vive en residencia de ancianos. VIDA: cama-sillón. Muy deterioradas funciones superiores. Tto: Lorazepam

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Valorar la deshidratado por la fiebre y la escasa ingesta hídrica. Valorar la desnutrición por su estado previo y su actual situación clínica.
3. Eliminación: Valorar si existen signos de deshidratación (confusión, humedad, ojos hundidos, piel seca, etc.). Valorar los niveles plasmáticos de los principales electrolítos (Glucosa, Sodio, Potasio, etc.), así como su repercusión clínica con la aparición de calambres musculares.
Valorar si la eliminación intestinal se realiza con facilidad y sin ayuda. Valorar el grado de incontinencia urinaria, determinando si existen pérdidas de orina entre micciones.
4. Movilidad / Postura: Valorar el grado de movilidad física del paciente, ya que en la residencia hace vida cama-sillón.
5. Dormir / Descansar: Valorar imsomnio-excesiva somnolencia.
6. Vestirse / Desvertirse: Valorar que precisa ayuda total en este aspecto.
7. Temperatura corporal: Valorar la temperatura corporal y la existencia de clínica asociada a la hipertermia (cefalea, golpe de calor, somnolencia.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar las características de la úlcera (tamaño, localización y estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
9. Evitar peligros: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido y muecas de dolor.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar el estado neurológico del paciente, determinando si obedece a órdenes, está estuporoso o incluso en estado de coma. Valorar el autocontrol del paciente para no desarrollar conductas agresivas contra otros y contra si mismo.
11. Valores / Creencias: Determinar el grado de disconfort provocado por la hipertermia.
12. Autorrealización: Valorar como su estado previo le impide la autorrealización.
13. Entretenimiento: Valorar como su estado previo le impide el entretenimiento.
14. Aprendizaje: Grado de orientación cognitiva presentado por el paciente (identifica a seres queridos, identifica el día presente, se autoidentifica, etc.) y la integridad de su memoria.

1. Percepción / Control de la salud: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido y muecas de dolor.
2. Nutricional / Metabólico: Valorar la temperatura corporal y la existencia de clínica asociada a la hipertermia (cefalea, golpe de calor, somnolencia). Valorar si existen signos de deshidratación (confusión, humedad, ojos hundidos, piel seca, etc.). Valorar los niveles plasmáticos de los principales electrolítos (Glucosa, Sodio, Potasio, etc.), así como su repercusión clínica con la aparición de calambres musculares.
Determinar las características de la úlcera (tamaño, localización y estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
3. Eliminación: Valorar si la eliminación intestinal se realiza con facilidad y sin ayuda. Valorar el grado de incontinencia urinaria, determinando si existen pérdidas de orina entre micciones.
4. Actividad / Ejercicio: Valorar el grado de movilidad física del paciente,
5. Reposo / Sueño: Valorar imsomnio-adormilamiento.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Valorar el estado neurológico del paciente, determinando si obedece a órdenes, está estuporoso o incluso en estado de coma. Grado de orientación cognitiva presentado por el paciente (identifica a seres queridos, identifica el día presente, se autoidentifica, etc.) y la integridad de su memoria.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Valorar el autocontrol del paciente para no desarrollar conductas agresivas contra otros y contra si mismo
8. Rol / Relaciones: Valorar este aspecto por su estado previo.
9. Sexualidad / Reproducción: Valorar este aspecto por su estado previo.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Valorar como tolera el dolor, la fiebre... producidos por su estado.
11. Valores / Creencias: Determinar el grado de disconfort provocado por la hipertermia.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00138 - Riesgo de violencia dirigida a otros r/c deterioro cognitivo
	00129 - Confusión crónica r/c enfermedad de Alzheimer
	00128 - Confusión aguda r/c demencia
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c deterioro cognitivo
	00038 - Riesgo de traumatismo r/c dificultades cognitivas
	00020 - Incontinencia urinaria funcional r/c deterioro de la cognición
	00015 - Riesgo de estreñimiento r/c confusión mental

	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos)
	00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad
	00195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c desequilibrio de líquidos y/o deterioro de los mecanismos reguladores
	00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c factores que influyen en la necesidad de líquidos (hipertermia)
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores

Resultados NOC

0908 - Memoria

0901 - Orientación cognitiva

Identifica a los seres queridos

0912 - Estado neurológico: consciencia

Estupor

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

0502 - Continencia urinaria

0501 - Eliminación intestinal

Dolor con el paso de las heces

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Sodio sérico Potasio sérico

0800 - Termorregulación

Somnolencia Hipertermia

0601 - Equilibrio hídrico

Hidratación cutánea Confusión

002102 - Nivel del dolor

Muecas de dolor

Intervenciones NIC

6460 - Manejo de la demencia

Observar cuidadosamente si hay causas que aumenten una confusión que pueda ser aguda y reversible Utilizar la distracción, en lugar de la confrontación, para manejar el comportamiento Identificar y retirar los peligros potenciales del ambiente del paciente Incluir a los miembros de la familia en la planificación, provisión y evaluación de cuidados, en el grado deseado

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Administrar medicaciones orales, si procede Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

0450 - Manejo del estreñimiento/impactación

Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda Sugerir el uso de laxantes/ablandadores de heces, si procede

3500 - Manejo de presiones

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia Observar el color de la piel y la temperatura

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Ayudar a seleccionar la prenda/compresa de incontinencia adecuada para el manejo a corto plazo mientras se determina un tratamiento más definitivo Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color

2000 - Manejo de electrolitos

Mantener solución intravenosa que contenga electrólito(s) a un flujo constante, si procede Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrólitos Observar si los electrólitos en suero son anormales, según disponibilidad

4120 - Manejo de líquidos

Administrar líquidos, si procede Administrar terapia i.v. según prescripción Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada Observar el color y la temperatura de la piel Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si procede

Discusión del caso clínico

El paciente tiene un estado basal muy deteriorado. Precisa ayuda total para todo, debido a su enfermedad de Alzheimer muy avanzada. Ingresa en la unidad de MI, tras pasar por urgencias y considero necesarias las intervenciones reseñadas.