Caso clínico Nº MQ/29-001479

Caso clínico Nº MQ/29-001479
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Publicado por FATIMA MARTINEZ CATOIRA el 12/12/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29-001479

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 45 años Profesión: Albañil País: España

Motivo de consulta: Llaman del 112 solicitando una Uvi móvil para un paciente que refiere dolor opresivo a nivel retroesternal que se irradia a miembro superior izquierdo, comienzo súbito y acompañado de nauseas y sudor frío.El paciente no padece ninguna enfermedad, no tiene alergias, es fumador de 2 paquetes al día y consume cocaína esporádicamente. Su padre murió el año pasado de cáncer de páncreas.Correctamente vacunado

1. Respiración: sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: sin alteraciones
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin alteraciones
9. Evitar peligros: dolor opresivo que no le permite deambular.
dolor que no cede con reposo.
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p cambios de la presión arterial	5º minuto	5º minuto

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada Concentración alterada

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Tras la valoración de los signos y síntomas referidos por el paciente, seleccionamos el diagnóstico de la Nanda:dolor agudo, relacionándolo con los resultados NOC e intervenciones NIC pertinentes obteniendo como resultado una disminución del dolor.