Caso clínico Nº MQ/29/1244/1249-001200


Publicado por AINTZANE MUNICIO SANTAMARIA el 11/03/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/1244/1249-001200

  • DOLOR AGUDO
  • FRACTURA COSTILLA, ESTERNON, LARINGE Y TRAQUEA
  • FRACTURA FEMUR

Sexo: Mujer Edad: 79 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 79 años trasladada por la ambulancia al servicio de urgencias debido a una caida en la via pública. Presenta dolor agudo en EII con acortamiento y rotacion externa de la misma. Disnea acompañada de dolor costal izquierdo. No alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes personales; Diagnosticada de: Dislipemia, DM tipo2 e HTA; Intervenida de Carcinoma de mama, amigdalectomia. Antecedentes familiares. Adenocarcinoma de colon, HTA. Tratamiento farmacologico habitual: Atorvastatina 0-0-1; Enalapril 1-0-0; Metformina 1-0-0.

  • 1. Respiración: Leve disnea de reposo por fractura costal. Sat: 92%
  • 2. Alimentación / Hidratación: Presenta dentadura postiza. Dieta normal sin sal.
  • 3. Eliminación: Estreñimiento debido a que la paciente esta encamada. Refiere no tener ningun problema para hacer de vientre anteriormente.
  • 4. Movilidad / Postura: Movilidad muy limitada debido a la fractura de costal y de femur.
  • 5. Dormir / Descansar: Refriere costarle conciliar el sueño, duerme de 4 a 6 horas diarias.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Autónoma para las ABVD
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Alteración de la integración cutánea. Presenta una úlcera en pie derecho controlada por atención primaria.
  • 9. Evitar peligros: Refiere ansiedad ante esta nueva situación, sobretodo el no poder moverse se lo crea.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Viuda desde hace 3 años, tiene 3 hijos de los cuales una se ocupa de ella. Refiere que esta situación le causa tristeza.
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización: Actualmente no se adapta a su inmovilidad.
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores m/p esfuerzo excesivo para defecar 1º semana 4º semana
00148 - Temor r/c separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (p. ej., hospitalización) m/p inquietud, ansiedad 1º semana 4º semana
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c deformidad de la pared torácica, síndrome de hipoventilación, dolor, fatiga de los músculos respiratorios y/o deterioro musculoesquelético. m/p disnea de reposo 1º semana 3º semana
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p ulcera 2º grado pie derecho 4º semana
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para moverse 1º semana 4º semana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para moverse 1º semana 4º semana
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p fractura femur 1º semana 4º semana

Resultados NOC

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia expresan sentimientos y emociones de preocupación respecto al miembro enfermo

0415 - Estado respiratorio

Saturación de oxígeno Disnea de reposo

0205 - Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas

Autoestima Apatía

0204 - Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

Tono muscular Movimiento articular Ileo paralítico

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

2102 - Nivel de dolor

Inquietud

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede

0910 - Inmovilización

Comprobar la circulación de la parte corporal afectada Mover la extremidad lesionada lo menos posible

3540 - Prevención de las úlceras por presión

Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden)

0740 - Cuidados del paciente encamado

Vigilar el estado de la piel Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado

6490 - Prevención de caídas

Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3140 - Manejo de las vías aéreas

Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

La paciente se encuentra con mayor motivación para su recuperacion. El dolor está controlado con la analgesia prescrita. Comienza deambulación con muletas, responde satisfactoriamente. La disnea se ha resuelto. Todo ello reduce su ansiedad.
Se realiza el alta hospitalaria para continuar su recuperación en un centro de rehabilitación.